加油站站同时验收申请表版.pdf

（工程验收套表）加油站站 同时验收申请表 编号：年号 大 港 区 企 业 建 设 项 目劳 动 安 全 “三 同 时 ” 验 收 表 项目名称：石化加油站改造工程 （盖章） 建设单位： 石化加油站有限 X 公司 法定代表人： （签字） 填报日期： 大港区安全生产监督管理局印制 说明 壹、根据《中华人民共和国安全生产法》及《天津市安全生产管 理规定》制定本审查表。此表是建设项目通过安全生产监察部门审查 的正式依据。 二、表由项目建设单位按要求填写。建设单位应在建设项目正式 收入生产前，向安全生产监察部门提出劳动安全专项验收申请，且填 报《大港区企业建设项目劳动安全“三同时”验收表》 ，同时提供和 本建设项目有关的材料： 1 、建设项目劳动安全专项验收评价及验收评价存在问题整改情 况报告； 2 、环保、消防、职业卫生管理部门对该项目审批及验收合格的 相关材料。 3 、安全生产规章制度及安全技术操作规程； 4 、职工安全教育、培训记录；特种作业人员操作证； 5 、锅炉、压力容器、电梯、起重机械等危险性较大设备及电气 安全和静电防雷漏电保护等经技术监督等相关部门检测合格后颁发 的使用证书及劳动安全有关的检测报告； 6 、火灾爆炸危险性场所电气设备情况、职工职业安全、卫生防 护设备设施情况；安全生产监察部门要求的其它有关材料。 三、未经安全生产监察部门验收或经验收不合格的建设项目不得 投产使用。擅自投产使用的，安全生产监察部门将根据《天津市安全 生产管理规定》的规定，对项目建设单位处以 10000 元之上 50000 万元以下罚款。 四、表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗 漏。此表壹式五份，安全生产监察部门、项目建设单位及其有关主管 部门分别存档。 企业名称 石化加油站有限 X 公司 性质 民营 企业法定代表人 军 电话 通讯地址 天津市大港区 邮政编码 300270 企业基本情况：石化加油站是大港区民营企业，主要从事成品油、润 滑油、燃料油的零售、直销、批发业务及其他非油品业务 项目名称 石化加油站改造 项目负责人 电话 9 建设地址 石化加油站有限 X 公司 建筑面积 199 项目开工日期 2010-08-01 竣工日期 2011-04-23 项目批准文号 完成投资 45 万 项目主要内容： 新建加油罩棚、站房且进行简单装修 项 单位：天津中德工程设计有限 X 公司、 项 目 设 计 单 目 内容：对加油罩棚、站房装修进行设计、 位、设计内容、 设 负责人：张晓煜 负责人（所有 计 设计单位均包 情 括在内） 况 项 单位：天津市靖凯建筑有限 X 公司 项 目 施 工 单 目