儿童血尿的诊断思路.ppt

来源于肾小球的血尿 尿沉渣红细胞形态为多形型,伴红细胞管型和肾小管上皮细胞 镜下血尿时,尿蛋白定量500 mg/24h 肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或660mg/L,则多提示肾小球疾病 第二十一页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 肾小球性血尿原因 原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病 继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN 遗传性肾小球疾病：Alport、TBMD 一过性血尿：发热、剧烈运动等 第二十二页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 结合临床资料分析 肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期 伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。 APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后10～14天出现血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白） IgA肾病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天 第二十三页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 IgA Nephropathy 系膜区 IgA-C3沉积和电子致密物 第二十四页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 结合临床资料分析 伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎 有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病 伴感觉异常，应考虑Fabry 病 伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征 有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎 第二十五页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 结合临床资料分析 有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征 肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性 血尿前剧烈运动，24~48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿 家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为Alport综合征 第二十六页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 结合血、尿生化分析 血抗链球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3 下降应考虑急性链球菌感染后肾炎 伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙病毒相关性肾炎 血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。 抗核抗体（ANA）、抗双链DNA 抗体（Anti-dsDNA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等阳性应考虑狼疮性肾炎 血清免疫球蛋白IgA 增高，提示IgA 肾病可能；IgG、IgM、IgA 均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。 尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。 第二十七页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 肾活检病理检查指征 孤立性血尿持续≥3 个月 孤立性血尿伴有阳性家族史 持续性肉眼血尿≥2 周 血尿合并蛋白尿（定量≥1g/24 h）； 血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。 凡行肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查，以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤Ⅳ型胶原免疫病理筛查。 第二十八页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 非肾小球性血尿 血尿来源于肾小球以下泌尿系统 感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征 全身性疾病引起的出血、血小板减少性紫癜、血友病 第二十九页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 泌尿道基本构成 肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道） 第三十页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 非肾小球性血尿的鉴别诊断分析 尿三杯试验 结合临床资料分析 结合辅助检查分析 第三十一页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 判断血尿来源 尿三杯试验 第1杯红细胞增多则为前尿道出血 第3杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血； 3杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。 上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。 尿中出现血块通常说明为非肾小球性疾病。 第三十二页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 结合临床资料分析 伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核 伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核 伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病 伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血（DIC）或溶血尿毒综合征； 伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石； 第三十三页，编辑于星期四：十六点 四十五分。 结合临床资料分析 伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤； 伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞； 近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎； 无明显伴随症状