第五章医疗保险与医疗保障体系.pptx

第五章 医疗保险与医疗保障体系;第一节 医疗保险的基本理论 第二节 医疗保险制度的基本模式 第三节 医疗保险费用偿付与控制 第四节 医疗保险市场及其存在的问题;;;1、风险与保险;保险（insurance）：即损失分摊，以缴付确定的保险费来换取对不确定的经济损失的补偿。 4大功能（function)： ? 融资功能 ? 经济保障功能 ? 分配功能 ? 社会功能 ;生老病死乃自然规律;2、疾病风险与医疗保险 (Risk of Illness and MedicalInsurance）;;;医疗保险（medical insurance） ? 涵义：由特定的组织或机构经办，以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取一定的医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定经济补偿的保障制度。 ? 功能：通过风险分担和转移，降低和消除因疾病风险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快速发展，维护社会稳定。;;;类别：社会医疗保险与商业医疗保险 　 ? 基本属性不同：强制；自愿 ? 保险费筹集方法不同：多方；单方 ? 管理体制不同：经办机构；保险公司 ? 保险范围不同：宽；窄 ? 保险金额:统一；自由决定 ? 参保之日至能享受医疗保险待遇的时间间隔不同 ? 保险待遇不同：一定比例；与保险费成正比;3、医疗保险制度沿革(Evolution of Medical Insurance System);19世纪末转向社会保险。1883年，德国颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个社会医疗保险制度诞生的标志。 WWII结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉丁美洲国家得到了普遍重视，直到上个世纪末期，许多国家也先后通过立法建立了医疗保险制度。;;1、国家医疗保险(National Medical Insurance);优点： １.医疗保险基金有稳定的来源。 ２.体现社会公平性。 缺点： １.缺乏费用控制意识。 ２.政府干预力度大，市场不起作用，服务效率低。 3.政府财政负担较重。;;代表国家：英国（NHS）;NHS的筹资;医疗卫生服务体系;NHS的支付;看病就医的程序; 医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医???人员工作积极性差，医疗服务效率低下 医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上。 ;迟到20年的手术通知; 国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量。 私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象。 由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨。;2、社会医疗保险(Social medical insurance);代表国家：德国;德国的筹资方式;德国的支付方式;优点;存在的问题;3、商业医疗保险（Commercial Medical Insurance );优点： 政府负担轻 科技进步与更新加快，满足人们对高水平医疗服务的需求 问题： 公平性差 医疗费用上涨过快 逆选择和道德损害 ;代表国家：美国;美国存在的突出问题; 在被统计的191个国家，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。 2009年的《华尔街日报》更是将美国汽车行业衰退的首要原因则是“过高的医疗保险费用”。也就是说，美国医疗保障体系不仅增加了家庭和企业负担，还增加了本已不堪忍受的政府赤字。 监督管理较为困难 /?id=4045 诈骗联邦医疗保险 888诊所等多家机构落网 /v_show/id_XMjE0NzA3MTA4.html 美国破获史上最大医疗保险诈骗案;奥巴马医保改革;4、储蓄医疗保险 (Saving Medical Insurance);优点： 个人对自己的疾病风险有更大的责任感，并为自己将来的需要做好准备。 较好解决了医疗费用代际转移问题。 问题： 社会共济程度较差。 ;代表国家：新加坡;4.1 保健储蓄（ Medisave）;4.2 健保双全（Medishield）;4.3 保健基金（Medifund）;纵向的自我积累保险，同横向的社会共济保险，加上政府为贫困人群的