研究生入学复试体检表.pdf

复试学院: 复试专业: 体检日期: 年 月 日 出 生 姓 名 性 别 民 族 年 月 一 脱 政 治 文 化 籍 贯 省 市(县) 婚 否 寸 帽 面 貌 程 度 半 照 联 系 通讯地址 身 片 电 话 医院骑缝章 既 往 病 史 (以上由考生本人如实填写) 裸 眼 右 矫 正 右 矫正度数 视 力 左 视 力 左 矫正度数 眼 其 它 五 眼 疾 辨色力 医 师 意 见 右 公尺 耳 听 力 耳 疾 （签 字） 左 公尺 1. 眼科 鼻及鼻 官 鼻 嗅 觉 窦疾病 颜面部 咽 喉 2. 耳鼻喉科 科 腔 唇 腭 门 齿 3. 口腔科 其 他 外 身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医 师 意 见 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 平跖足 科 其 他 签 字 毫 米 血 压 心 率 次/分