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四川省二 O 一 年研究生招生考生体格检查表 本人联系电话
报考第一志愿单位: 报考专业:
考生号□□□□□□□□□□□□□□□ 所在单位名称
黑 半 正
白 身 面
姓名 性 婚否 出生 年 月 日 区(县) 照 一 脱
片 寸 帽
既往病史
病史标志: 有 □ 无 □
(此栏由
考生如实 体检医院
病 史:
填写 ) 骑 缝 章
左 右 矫 检查者 彩色图案及彩色数码检查: 检查者
正 右 左 色 正常 轻度色觉异常 色觉异常Ⅱ度 医师提示:
视 □□ □□
力 □ □ □
裸 觉 学校可以不予录取:
眼 [0] [ 0] [ 0] [0]
[1] [ 1] [ 1] [1]
眼 矫 □□□□ 检 单色识别能力检查: 学校有关专业可不予录取:
[2] [2] [2] 右 +]
[ 2] [
正
[ 查(色觉异常者查此项,只填涂能识别的 )
视 [4] [4] [4] [4 ] -] □□□□ 不宜就读的专业:
[
科 度 左 +]
88 8 8 ] -]
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