血清腹水白蛋白梯度在腹水诊断中的应用.pptx

血清腹水白蛋白梯度在腹水诊断中的应用 消化内科 李迎光 2013.05.03 Why? 腹水是一种可以由多种病因引起的临床常见病症。 由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。 腹水定义 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多（大于200ml）。 （生理状态下，腹腔液50ml) 腹水常见病因 其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等 血管内外液体交换（平衡） 1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压； 2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压； 3.淋巴回流 腹水形成机制 传统腹水分类---渗出液、漏出液 以腹水总蛋白（AFTP）作为主要判断指标。 AFTP25g/L为渗出液，提示腹膜炎症、结核或恶性肿瘤等。 AFTP25g/L为漏出液，提示肝硬化及血管性、心源性静水压升高等。 漏出液与渗出液形成机制 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致：肝硬化、心衰、肾衰 炎症、肿瘤、理化刺激 外观 淡黄色，浆液性 不一定，可为血性、脓性、乳糜性 透明度 透明或微混 多混浊 比重 1.018 1.018 自凝 不自凝 自凝 粘蛋白定性 － ＋ 蛋白定量 25g/L 30g/L 经典的漏出液与渗出液的比较 经典的漏出液与渗出液的比较 漏出液 渗出液 腹水蛋白/血清蛋白 0.5 0.5 LDH 200u/L 200u/L 腹水LDH/血清LDH 0.6 0.6 葡萄糖定量 与血糖接近 低于血糖 细胞计数 100×106/L 500×106/L 细胞分类 以淋巴细胞和间皮细胞为主 中性粒或淋巴细胞为主 细菌学检查 － 可能找到病原菌 AFTP鉴别腹水渗漏出液的准确性较低 腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%~76%。 1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准： 1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔积液LDH200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。 AFTP鉴别腹水的准确性较低的原因 易受多种因素的影响： Hoefs研究发现：腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力 ，任何一个因素均可影响AFTP。 单纯依据AFTP区别渗、漏出液，其准确性往往无法令人满意 部分漏出性腹水出现相对高的AFTP：血清白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎等。 部分渗出性腹水出现相对低的AFTP：渗出性腹水合并严重低蛋白血症。 许多感染性、癌性AFTP在漏出液范围。 2种或2种以上病因导致的混合性腹水，无法通过AFTP进行正确划分。 AFTP受治疗影响大，如输白蛋白及使用利尿剂均可使AFTP升高。 腹水的病因诊断一直是临床上的难题！ 血清腹水白蛋白梯度SAAG概念的提出 1978年，Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度SAAG的概念： 血清腹水白蛋白梯度SAAG,是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即： SAAG= 血清白蛋白- 腹水白蛋白 (单位 g/L） 该指标与门静脉压力呈正相关，能较真实的反映门静脉压力，提高腹水诊断的准确性。 根据SAAG的值将腹水分为两类： SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压； SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。 SAAG的理论基础  血管内外液体交换（平衡） 1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压； 2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压； 3.淋巴回流 门静脉毛细血管压 腹水胶体渗透压 血浆胶体渗透压 腹腔流体静水压 SAAG的理论基础 血管内液与血管外液动态平衡时 ： 血管内液外流的力=血管外液内流的力 门静脉毛细血管压+腹水胶体渗透压=血浆胶体渗透压+腹腔流体静水压 门静脉毛细血管压-腹腔流体静水压=血浆胶体渗透压-腹水胶体渗透压 平衡的初始动力是门静脉毛细血管压。 血管 Starling理论：维持血管内液与血管外液动态平衡需Starling 力，即由血管内外静水压和胶体渗透压所形成的一种综合平衡力。 Starling 力受某些因素影响致平衡破坏，引起细胞外液增多。 SAAG的理论基础 Starling提出：水肿液的蛋白含量可体现该水