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贵州省申请认定教师资格人员体检表
编号:
性 年 民
姓 名
别 龄 族
二寸正
文化程度 毕业学校 专业
面免冠
家庭住址 电话 相 片
既往病史
裸 右 矫 右 矫 右 医师意见:
眼 正 正
眼 视 左 视 左 度 左
力 力 数
辨 色 力
五
听 右 米 耳 医师意见:
耳
官 力 左 米 疾
鼻 嗅觉 鼻疾
科
咽喉 语音
口腔 医师意见:
口腔 唇腭 齿
口吃
身高 公分 胸 廓 医师意见:
体重 公分 脊 柱
外
淋巴 甲状腺
科
四肢 关 节
面部
(续上表)
营养状况
医师:
血 压 /Kpa
内 心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
神经及精神
其 它
妇 科
医师:
检 查
胸部 X 线 医师:
透视
肝功能( ALT、AST)
化 验
检 查
二对半
体
检
医
负责医师:
院
结
年 月 日(单位盖章)
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