陕西省职业病危害检测现场调查表.docxVIP

PAGE 1 - 附件 1 职业病危害现状调查表 职业病危害调查说明 各被调查企业： 本次调查旨在掌握全省重点行业职业病危害现状，为科学制定职业病危害防治法规及政策奠定基础，调查数据不作为职业健康监督执法和处罚依据。 请根据本单位实际情况如实报告，感谢贵单位的支持与配合！ 特此说明。 陕西省卫生健康委员会 调查表编号 ¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨ 调查员 调查日期 年 月 日 审核人 用 人 单 位 基 本 信 息 用人单位名称 统一社会信用代码 ¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨ 工作场所地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 号 单位注册地址 投产日期 行业代码 ¨¨¨¨ 法人代表姓名 联系人 联系电话 在岗职工人数 总人数： 人；其中：1 女职工人数 人； 2 外委人员（劳务派遣人员）： 人。 登记注册类型 ¨国有企业 ¨集体企业 ¨股份合作企业¨ 联营企业 ¨有限责任公司 ¨股份有限公司 ¨私营企业 ¨ 港、澳、台商投资企业 ¨外商投资企业 ¨其他企业 用人单位规模 ¨大型企业 ¨中型企业 ¨小型企业 ¨微型企业 生产产品 1名称： 年产量： 2 名称： 年产量： 主要原辅材料 1 名称： 年使用量： 2 名称： 年使用量： 职 业 病 危 害 因 素 种 类 及 接 触 情 况 接触职业病危害因素总人数： 人； 粉尘种类及接触人数： 人，其中： ¨煤尘 人； ¨矽尘 人； ¨石棉粉尘 人； ¨水泥粉尘 人； ¨电焊烟尘 人； ¨铸造粉尘 人； ¨棉尘 人； ¨大理石粉尘 人； ¨石灰石粉尘 人； ¨铁及其化合物粉尘 人； ¨其他粉尘 人。 化学毒物种类及接触人数： 人，其中： ¨苯 人； ¨甲苯 人； ¨二甲苯 人； ¨三氯乙烯 人； ¨二氯乙烷 人； ¨正己烷 人； ¨乙酸丁酯 人； ¨乙酸乙酯 人； ¨二甲基甲酰胺 人； ¨汽油 人； ¨二苯基甲烷二异氰酸酯 人； ¨有机磷 人； ¨拟除虫菊酯 人； ¨铅及其化合物 人； ¨镉及其化合物 人； ¨汞及其化合物 人； ¨锰及其化合物 人； ¨铬及其化合物 人； ¨氯化氢及盐酸 人； ¨一氧化碳 人； ¨硫酸及三氧化硫 人； ¨硫化氢 人； ¨氯气 人； ¨甲醛 人； ¨氨 人； ¨其他毒物 人。注：下拉菜单填报，包含职业病危害因素分类目录中的上述因素以外的所有化学因素。 物理因素种类及接触人数： 人，其中： ¨噪声 人； ¨放射性因素（电离辐射） 人； ¨其他有害物理因素 人。注：下拉菜单填报，包含职业病危害因素分类目录中的上述因素以外的所有物理因素。 生物因素接触人数： 人，其中布鲁氏菌接触人数 人。其他因素接触人数： 人。 职业病危害项目申报情况 是否申报：¨是 ¨否 职业健康培训情况 用人单位负责人是否参加了培训： ¨是 ¨否 职业健康管理人员是否参加了培训： ¨是 ¨否 接触职业病危害劳动者是否参加了培训： ¨全部培训 ¨部分