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（建设单位名称）
（建设项目名称）
安全验收评价报告
建设单位：
建设单位法定代表人：
建设项目单位：
建设项目单位主要负责人：
建设项目单位联系人：
建设项目单位联系电话：
（建设单位公章）
年 月 日
1
（建设单位名称）
（建设项目名称）
安全验收评价报告
评价机构名称：
资质证书编号：
法定代表人：
审核定稿人：
评价负责人：
评价机构联系电话 : :
（安全评价机构公章）
年 月 日
2
评价人员
（三号宋体加粗）
姓名 资格证书号 从业登记号 签名
项目负责人
项目组成员
报告编制人
报告审核人
过程控制负责人
技术负责人
（此表应根据具体项目实际参与人数编制）
技术专家
姓名 签字
（列出各类技术专家名单）
（以上全部用小四号宋体）
3
资质证书复印件
4
目 录
1 〔安全评价〕概述 8
1.1 安全评价对象和范围 8
1.2 评价经过和程序 8
2 建设项目概况 8
2.1 建设项目简介 8
［2.2 投资单位组成及出资比例］ 8
［2.3 建设单位基本情况］ 9
2.4 地理位置、周边情况及自然条件 9
2.5 建、构筑物及总图布置 9
2.6 主要工艺过程（或技术） 10
2.7 主要原辅材料和产品 10
2.8 主要设备、设施 10
2.9 配套和辅助工程 11
2.10 安全设施（？） 14
2.11 安全管理机构及管理制度（？） 14
2.12 〔建设项目前期三同时工作情况〕 15
3 危险有害因素的辨识结果及依据说明 16
3.1 原料、中间产品、最终产品理化特性分析结果
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