非车险人伤案件理赔流程和实务.pptx

非车险人伤案件理赔流程与实务;目 录;非车险人伤案件理赔流程总则;目 录;责任险人伤案件理赔流程与实务;责任险人伤案件理赔流程;责任险人伤案件理赔流程;报案调度环节 95518接到人伤报案后，询问案情，了解报案人基本信息、联系方式，了解被保险人姓名、出险时间、地点、原因、经过、伤者基本信息、送医方式、就诊医院等，了解投保险种、保险单号，并查询到保单信息。 承运人责任险提醒报案人报交警处理；公众责任险提醒报公安机关处理；产品责任险提醒报安检部门； 接到适用简易案件处理的案件，按照简易案件流程处理。;责任险人伤案件理赔流程;适用范围 事故责任明确； 无需跟踪调查； 伤者损伤轻微。 ;责任险人伤案件理赔流程;责任险人伤案件理赔流程;责任险人伤案件理赔流程;人伤跟踪环节 人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤后续跟踪环节。 人伤首次跟踪一般以电话调查为主。;步骤： 电话调查---通过电话主动联系被保险人、受益人或受害者，了解案件等相关情况，告知事故处理流程和相关注意事项的理赔服务工作。 住院探视---人伤跟踪人员到医院对伤者进行探视，送去关心和慰问，了解案件和损伤治疗等信息。 后续跟踪---通过电话与被保险人、出险人保持联系，及时获取案件进展等相关信息，人伤后续跟踪人员可对人伤案件分为门诊、住院、伤残、死亡等四类进行分类管理，并分别在理赔系统中设置后续跟踪时间。;责任险人伤案件理赔流程; 人伤跟踪内容-电话调查注意事项 时效要求：根据95518调度信息，要求在接到调度后24小时内进行电话查勘。 理赔服务政策宣导：告知客户理赔注意事项，宣传我司理赔政策和人伤理赔服务内容。并告知客户人伤事故处理一般流程，提醒事故处理中如对专业问题存在疑问可及时与我司联系，以便于我司能够及时提供具有针对性的理赔指引服务。 后续管理：将首次电话查勘中了解的信息及时录入非车险理赔系统，依据自身情况可建立电话查勘案件台帐，对于不同案件类型，做好标记，一般门诊电话查勘案件及时录入系统。对于联系不上客户、伤者或相关人员不配合电话查勘的需向事故辖区??勘员、交警、120急救中心、医院等渠道了解伤者信息，进行重点关注。对临近立案期限案件，可以在撰写留言栏中做相应的情况说明后预估立案，并在台帐中标记为 “高风险”案件，同时也做好跟踪识别标记，在立案后15天内安排跟踪调查。住院、死亡、其它疑难案件电话跟踪回访时，应主要风险点归纳，并在时效内安排现场或医院查勘。如需要客户共同前往医院查勘，应在电话查勘时与客户约定查勘时间。 ; ;责任险人伤案件理赔流程; 人伤跟踪-后续跟踪内容 ;责任险人伤案件理赔流程;医疗事故等级;伤残评定时机 ㈠ 道路交通事故受伤人员伤残评定遵循医疗终结原则 伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或达到“医疗时限”确定）后进行评定。 ㈡ 几类残情的伤残评定时机 1、颅脑损伤引起植物状态、智力障碍、精神障碍、失语等，伤残评定时机为伤后六个月以上。 2、外伤性癫痫应在颅脑损伤及抗癫痫药物治疗均在六个月以上方能进行鉴定。 3、颅脑损伤、脊髓损伤、周围神经损伤引起肢体瘫痪、大小便失禁鉴定时机为伤后至少六个月以上。 4、视力、听力障碍的鉴定时机为伤后六个月以上。 5、四肢损伤遗留大关节功能障碍，原则上要求伤后六个月鉴定，至少应在伤后三个月进行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后进行。;人伤调解 承运人责任险的调解案件具体操作可参照《车险涉及人伤案件调解作业指导书》。医疗责任险的调解可由第三方机构承担，我司主动参与政府部门或医调会等第三方机构主持的事故调解工作。 对事故各方当事人有意愿进行调解的案件，人伤调解人员向被保险人、受伤人员或其家属收集能够确定保险责任的资料和涉及人伤赔偿项目的资料。;责任险人伤案件理赔流程; 人伤调解 调解人员根据收集的相关资料和现场确定的情况，审核保险责任和确定人伤赔偿项目及费用，制作调解方案。 人伤调解岗人员在协议方案确定的金额以内，协同被保险人与受伤人员或其家属确定协议赔偿方案、协助签订赔偿协议。所有调解方案在进行理算核赔之前，必须经过医疗审核人员审核。 理算核赔岗对调解结果无权更改，只进行评判。;诉讼案件管理 诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。 医疗审核人员协助与配合 协助配合对诉讼案件保险责任、事故责任、伤残等级、赔偿项目、标准和金额的审核； 协助配合对应诉方案制定； 将审核意见及方案录入车险理赔系统中的诉讼审核模块。 外部合作 资源整合 省分公司及各地市分公司应加强与当地法院的沟通和交流，促进公正、合理和健康的司法环境。;目 录;意健险案件理赔流程与实务;;;报案调度环节 询问报案人情况--报案人姓名