胃脘痛评价表.doc

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胃脘痛(慢性胃炎)疗效评价表 姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 评分项目 评分 治疗前 治疗后 上腹部疼痛 1 无症状 0 2 轻度:症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习。 1 3 中度:症状尚能忍受,已部分影响日常生活、工作、学习。 2 4 重度:症状明显,难以忍受,明显影响了日常生活、工作、学习。 3 腹胀 1 无症状 0 2 轻度:症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习。 1 3 中度:症状尚能忍受,已部分影响日常生活、工作、学习。 2 4 重度:症状明显,难以忍受,明显影响了日常生活、工作、学习。 3 早饱、食欲减低、饮食减少 1 无症状 0 2 轻度:症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习。 1 3 中度:症状尚能忍受,已部分影响日常生活、工作、学习。 2 4 重度:症状明显,难以忍受,明显影响了日常生活、工作、学习。 3 烧心泛酸 1 无症状 0 2 轻度:症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习。 1 3 中度:症状尚能忍受,已部分影响日常生活、工作、学习。 2 4 重度:症状明显,难以忍受,明显影响了日常生活、工作、学习。 3 总 分 疗效指数=( - )/ ×100%= % 效果:?临床痊愈 ?显效 ?进步 ?无效 ?恶化 评价结果参考: 痊愈:症状消失。 显效:症状改善百分率≥80%。 进步:50%≤症状改善百分率<80%。 无效:症状改善百分率<50%。 恶化:症状改善百分率负值。

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