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病区抗菌药物合理使用医疗质量考核指标 医师： 科室： 病历号： 日期： 累计扣分： 项目 质控内容及标准 评分标准 缺陷等级 1.抗菌药物使用无指征（诊断、血象、体温及其实验室检查、病志描述无异常）或缺乏充足依据 扣 5 分 重度 2、联合用药无协同作用及出现相互拮抗作用 扣 5 分 重度 3、无指征联合使用抗菌药物二联、三联 扣 3 分 中度 抗菌药物的选用、更换、停用及联合使用病志无记录或记录不当 扣 2 分 轻度 越级使用抗菌药物病志中无对应级别权限以上的医师及时签名记录 扣 3 分 中度 碳青霉烯类、糖肽类、深部抗真菌药（ 38 号文件规定）的使用无会诊且医嘱病志中无副主任医师及以上签名记录 扣 3 分 中度 手术前预防用药的时间不在术前 30 分 钟-2 小时内（剖宫产及术前使用万古霉素或急诊手术除外） 扣 3 分 中度 Ⅰ类切口总的用药时间不超过 24 小时,超过 24 小时病志未记录理由，或者理由不充分。 扣 3 分 中度 9、未按照抗菌药物停用标准及时停药 扣 3 分 中度 抗 10. 围手术期预防使用抗菌药物首选药物不合理，超过卫生菌 部 38 号文件主要规定范围的 扣 3 分 中度 药 11. 住院患者出院违反规定带抗菌药物 扣 3 分 中度物 12. 抗菌药物使用超过 7 天，有条件取样而未做细菌培养 扣 3 分 中度 合 13. 超抗菌药物说明书剂量或不按药物代谢动力学规律给药 扣 3 分 中度 理 使 （如需多次给药，却一次给药） 14. 喹诺酮类药物的使用未严格按照卫生部 38 号文件要求执 扣 5 分 重度 用 行 15. 抗菌药物在使用过程中出现不良反应，事后病志中未记 扣 3 分 中度 录，不上报 16. 未按照药敏结果调整用药， 未对微生物培养和药敏试验结 扣 2 分 轻度 果进行分析和记录 抗菌药物使用考核结果奖惩规定 轻度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分 2 分。 中度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分 3 分。 重度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分 5 分。 缺陷累加，严格按规定执行。 5、每月对抗菌药物使用情况全院通报，排名前 10 名表扬，后 10 名通报 批评， 前三名分别依次给予 300 元、200 元、100 元奖励，后三名分别依 次给予 100 元、200 元、300 元的处罚。 6、对出现超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制后仍出现超常处方且无正当理由 的，取消其抗菌药物处方权； 7、对门诊开具特殊使用级抗菌药物的医师，每发现 1 支给予 200 元处罚。 8、对抗菌药物的使用每月进行动态管理， 对每月药品使用动态监测与分析， 对近两个月内用量及使用金额对比增幅超过 30% 的全院所有药品，对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药品，医院将在周会上对各临床科 室提出口头预警，并密切监测，必要时对该药品实行限量采购或暂停使用 1-3 个月。 9、对各临床科室医师每月抗菌药物使用各项指标评分情况的处理： ①、 ②、 得分为 100 分，奖励责任医师绩效工资的 得分为 96-99 分，给予批评或指导 20% ； ③、 得分为 90-95 分，扣责任医师绩效工资的 10% ； ④、 得分为 80-89 分，扣责任医师绩效工资的 20% ； ⑤、 得分为 70-79 分，扣责任医师绩效工资的 40% ； ⑥、 得分为 69 分以下，扣除责任医师绩效工资。 10 、对各临床科室全年抗菌药物评分平均分的处理： ①、平均分低于 95 分的科室，科主任取消评优评先资格； ②、平均分低于 80 分的科室，年终目标管理考核一票否决，不能参与年终所有奖励项目评选。 ③抗菌药物使用率、使用强度、微生物检验样本送检率和Ⅰ类切口预防 使用抗菌药物使用率不达标科室，按每降低或超过 1% 或 1DDD 扣科室绩效 1% ，依次类推。 济阳县中医院药剂科 2012 年 3 月 1 日