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中学学生课程停修申请表 姓名 性别 年级 班级 J 停修原因 （请勾选或 按实际填） A.拟外出参加。艺术类/ O体育类高考术科专业学习及考试（另附书面?单清材料说画 B.拟出国留学准备参加出国相关测试（另附药关/准考证副本以及书面早请材料说周 C.因身体原因致不能参加某类特殊相关课程（另附市级以上医院证明材料） □ D.因学习能力有限导致无法继续某选彳 多模块的学， （另附书面申请材料说明） 申请停修 课程模块 1 模块名称 课程类型 4 模块名称 课程类型 2 模块名称 课程类型 5 模块名称 课程类型 3 模块名称 课程类型 □ 全部课程 确认签名 停修期间 学习地点 □离校自行安排 口在学校自习室 申请人 确认 兹声明：已认真阅读停修管理制度，并已核实了学分情况，明确并自愿承担所有因停修而 造成的风险，同意接受所有管理要求，停修期间一切责任由本人及监护人负责，特此申请。 申请人签字： 监护人签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 联系电话： I 联系电话： : 任课老师意见 （D类申请者 必须提供） 请相关任课教师在阅读学生书面申请材料后，逐一认真如实填写如下内容，并对所填写内容负责 拟停修模块名称1： 拟停修模块名称2： 作业完成情况 上课表现 测试成绩情况 作业完成情况 上课表现 测试成绩情况 综合意见： 任课教师签字： 年 月 日 综合意见： 任课教师签字： 年 月 日 学生事务中 心材料审核 监护人 确认 A类 材料审核 B类 材料审核 Q类 材料审核 D类 材料审核 审核人签字： 年 月 日 □是监护人 □未确认 □ □已核查 □未核查 □已核查 □未核查 □已核查 □未核查 □已核查 □未核查 申请停修学段：20 ~20 学年 第 学期 编号：20 深 停字 号  相关处室 审批意见 教学处主任： 签字： 年 月 日 学生事务中心主任： 签字： 年 月 日 停修执行 □通知发放 □通知系统清除选课信息 □通知班主任 □通知任课教师 学生事务中心制20xx年XX月启用