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科室规章制度 消化内科 2021.12.30 查房制度 一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参与，内容包括审查和打算急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗方案，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗状况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参与，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行状况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查争辩，确定新方案，打算出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以订正，听取患者对医护人员的意见。 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡察，检查所管患者的全面状况，对危重患者随时视察处理，准时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡察，依据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行状况，必要时赐予临时医嘱。妥当支配患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活支配等方面的意见。 四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参与，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并催促、检查落实状况。 五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，争辩白决疑难问题，结合实际教学。 六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参与，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗平安、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室具体记录工作质量、存在问题及解决措施，并催促、检查落实状况。 七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行争辩、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长支配。 八、每次查房后应准时具体将查房状况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。 医疗质量管理制度 一、科室必需把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，配备专〔兼〕职人员，负责质量管理工作。 三、质量管理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、方案、措施，进行效果评价及信息反响等。 五、科室要加强对本科人员的质量管理训练，组织其参与管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。 病历书写制度 一、病历书写的一般要求： 〔一〕病历记录一律用钢笔〔蓝或黑墨水〕或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字标准、词名通顺、标点正确、书面洁净。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 〔二〕各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 〔三〕病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应依据疾病和手术分类等名称填写。 〔四〕简化字应按国务院公布的“简化字总表〞的规定书写。 〔五〕度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律接受国际符号。 〔六〕日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX〔]20[]am[SX〕]或5pm。 〔七〕病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 〔八〕中医病历应依据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求： 〔一〕要简明扼要，患者的姓名、性别、生日〔年龄〕、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 〔二〕初诊必需系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 〔三〕重要检查化验结果应记入病历。 〔四〕每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上〞或“同前〞。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及今后诊断方案，以便复诊时参考。 〔五〕病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成〞字。 〔六〕依据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签