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导管滑脱危险因素评估表
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科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：
危险因素
对应分值
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评分
评分
评分
评分
评分
评分
评分
年龄
7岁＜年龄＞70岁
2
意识
嗜睡
2
谵妄
3
躁动
4
精神
焦虑
2
恐惧
2
烦躁
2
疼痛
难以忍受
3
可忍受
1
活动
术后3天内
3
行动不稳、偏瘫
2
不能自主活动
1
管道
气插、胸闭、T管、脑室引、营养管
3
腹引、胃管、造瘘管、尿管
2
沟通
一般，能理解
1
差，不能配合
3
合计评分
防范措施
措施
措施
措施
措施
措施
措施
措施
1、妥善固定
2、加强巡回
3、使用约束带
4、标识醒目
5、有效沟通
6、告知患者或家属相关措施
护士签名
患者/家属知情签字
注：总分62分，得分越高风险越大。单项管道评分＜8分，落实分级护理，加强宣教。单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。3种以上管道+1分，5种以上管道+5分
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