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员工健康状况登记表 尊敬的各位员工: 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档 案》。请您务必如实填写该表。 填表日期：年 月曰 姓名 出年日期 性别 岗位 身 高 体重 健康基本情况 ?、个人生活史：（如有请在“ 口” 内打如否打X） 吸烟：是□否口戒 饮酒：是 否口 二、目前患有何种慢性疾病： 您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 癌症）或其它疾病 疾病名称 确诊时间 确诊医院 四、 目前有无长期服药史（连续服药3个月以上）五 四、 目前有无长期服药史（连续服药3个月以上） 五、 您对自身健康状况是否了解： 是口 六、 您的体检次数：一年一次 口 半年一次口 否口是口 否口 三个月一次口 服用何种药物 基本不参加 1、您听力较差吗？ 是口 否口 6 您时常有胃痛或胃酸现象吗 ?是口 否口 2、您是否经常有耳鸣现象？ 是口 否口 7 、您是否有常年腹泻的现象？ 是口 否口 3、有时您会流鼻血吗？ 是口 否口 8 、您常觉得消化不良吗？ 是口 否口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？ 是口 否口 9 您是否常感到关节肿痛？ 是口 否口 5、您经常咳嗽吗？ 是口 否口 10 、你经常失眠吗？ 是口 否口 病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否口是口患病年数 口有口您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 口有口 您是否有冠心病、中风病史？否口 是口患病年数 您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎？否□有口 您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎？ 否□有口 口有口2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 口有口 您是否有皮炎、皮癣、 您是否有尊麻疹反复为 您是否有角膜炎、视刺 3、 您现在是否患有非传染? 重或危及生命安全的作 4、 您是否有肢体抽筋（或 您是否有气虚（虚弱3 您曾有过痉挛或癫痫任 您曾否受伤造成骨折耳 5、 是否曾患过下列传染性 乙型肝炎表面抗原阳旧 肺结核 水痘 脚气、风湿性关节炎 ？ 否□有口 a乍、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □有口 *经炎和眼底有变化的高度近视？否 □有口 性疾病，该病在情绪波动较大或咼强度工作过程中有可能导致发病、病情加 导况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 否□有口 ，酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？ 否口有口 二力）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？ 否口有口 寸现象吗？ 否□有口 戈骨裂现象？ 否□有口 疾病： E否口有口 丙型肝炎抗体阳性否□有口 否□有口 系统性红斑狼疮 否□有口 否□有口 其它： 健康异常情况记录 （凡有因病、公伤等情况导致连续 5天病休的，需向公司提供病史记录） 时间 诊断医院 诊断结果 康复情况 其它情况记录 声明书 本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》 ，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐 瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。 声明人签名（印章）： 日期： 健康状况跟踪 时间 跟踪了解情况 签字/日期