院前及院内卒中急救体系的建立与管理ppt参考课件.ppt

是 急诊尽快收入卒中单元评价： 颈动脉成像：超声，CTA或MRA，TCD CTP/PWI 超声心动图（如果怀疑心源性栓塞） 48小时内收入院快速的评价： 颈动脉成像术：超声，CTA或MRA,TCD CTP/PWI 超声心动图（如果怀疑心源性栓塞） 一周之内神经科门诊作出临床评价 可疑TIA急诊评价及分诊流程 注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像 * 可疑急性缺血性卒中患者 急诊抢救室 神内急诊室 急诊患者 危重患者 急诊医师初步评价与干预 评价（应该与干预措施同时进行） 回顾病史、基线NIHSS、初筛r-PA治疗指证和禁忌证（＜3小时，NIHSS＞4，年龄18-80岁等） 监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS） 记录体重（如果需要的话估算） 急查：血常规/凝血功能/血糖/电解质/肾功能 心电图 急查头CT 进行内科和初步神经科检查 考虑是否可以动脉内溶栓 干预措施（应该与评价同时进行） 与患者/家属沟通及教育 血压的管理（溶栓者与未溶栓者） 开发两条静脉通道，留置套管针 开始静脉内补液（0.9%NS） 治疗高热 治疗低血糖或高血糖 治疗低氧 治疗低血压 * 卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍＜3小时 获取知情同意 记录未溶栓原因 早期口服阿司匹林或抗凝药物（无禁忌证） 血压仍控制在＜180/105mmHg rt-PA溶栓（0.9mg/kg，≤90mg），10%静脉1-2分钟团注，余静点1小时 AIS入院后的处理流程 AIS入院后的处理流程 收入卒中单元/NICU 否 否 否 是 急性缺血性卒中急诊评价及处理流程 注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂； NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室 * 八、北京天坛医院卒中急救流程的建立与管理经验 统一培训 卒中急救全体人员必须经过严格的统一培训，经考核获得资质认证后方可“上岗”，同时应实行“滚动式”考核管理办法。培训内容如“卒中临床评定量表的统一培训”、“CT超早期缺血征象的识别”等。 文件化管理与质控 100年来，工业化流水线生产取得的管理理念和经验集中体现在文件化管理体系中，即用规章制度管理代替人治，用文件规范每一个成员的行为。体现在卒中急救流程的文件化管理实际上就是要制定三个方面的文件进行管理与质控：1.根据现有的卒中指南，把卒中急救各个环节以临床路径的形式贯穿相连，最大限度地将循证医学指南落实到临床实践； * 2.制定临床路径中各个环节的具体操作规程及相关工具（如溶栓箱），按照统一的标准操作规程完成各项救治工作；3.建立标准统一的数据库（包括病例报告表或卒中急救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。 “责、权、利”明确 在多学科合作中，最易出现的问题就是交接环节，因此在建立流程前，明确各学科小组的“责、权、利”十分关键，如“由谁来确定发病时间”、“危重患者谁负责陪同行CT或MRI检查”等。这里值得借鉴的办法包括召开多学科小组会议，由团队共通制订不同小组的职责文件，形成奖惩制度，每个成员在完成规定任务后及时签字，责任到人等。 持续质量改进 任何组织化得多学科流程管理都不可能是一劳永逸的，总是不断地磨合、改进、再磨合、再改进的，因此，及时召开阶段工作总结，发现问题，及时改进，也是保持团队良好工作效率的有效策略。 * 九、急性脑梗死溶栓治疗现状 急性脑梗死溶栓治疗的临床研究已经20多年了。但是，直到1996年，美国国立神经疾病和卒中研究所（nationalinstitutes of neurological disorders and stroke，NINDS） 试验证明应用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinan ttissue plasminogen activator，rt-PA ）对脑梗死患者进行溶栓治疗是有效的，可以使50%的患者获益。 2002年我国药监局正式批准应用rt-PA进行急性脑梗死的溶栓治疗。目前，对于18岁-80岁缺血性卒中患者【美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分大于4分】,若发病4.5小时内来院且症状持续30分钟以上，在患者及家属知情同意下可考虑rt-PA静脉溶栓治疗（增加的适应证）。 * 10年来，已经有数千例患者从中受益，但是更多的患者却没有接受溶栓治疗。国外的研究显，能够接受溶栓治疗的患者占脑梗死患者的4%，而我国没有确切的统计数字。 2006年在我国疗条件最好的上海