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我如何进行肺复张 * 病例摘要 64岁男性 SLE 发热1年, ANA 1:320 (+) 突发喘憋, 呼吸困难 气管插管 机械通气 * 呼吸机条件 呼吸机模式 PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0 氧合 SpO2 94% * 进行肺复张的原因 ARDS诊断明确 氧合较差 无法预测患者对肺复张的反应 早期反应较好 肺外源性反应较好 反应并非全或无 * 肺复张操作(1) 肺复张 模式选择: PSV 参数设置: 开放压50 cmH2O PS 25, PEEP 25 持续时间: 1 min 反应 氧合: SpO2 94% ? 100% * 肺复张操作说明(1) 肺复张标准操作 镇静和(或)肌松 模式PCV PC恒定为15或20 cmH2O 初始PEEP设定为30 cmH2O * 肺复张操作说明(2) 为何未使用PCV 部分患者无法耐受高PEEP: 呛咳, 烦躁 开放压为何选择50 cmH2O 对患者循环系统稳定性的评价 PEEP为何设定为25 cmH2O Taema Horus 4 持续时间为何选择1 min 对患者循环系统稳定性的评价 * 肺复张操作(2) FiO2 SpO2 1.0 100% 0.7 100% 0.5 96% * 肺复张操作说明(3) 肺复张标准操作 FiO2维持1.0 判断肺开放标准(塌陷肺泡 5%) PaO2/FiO2 400 PaO2/FiO2 300 PaO2 + PaCO2 400 * 肺复张操作说明(4) 为何要降低FiO2? 按照标准操作要求, 需要频繁检查血气以确定肺开放 降低FiO2后, 可以通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果 可能无法达到肺完全开放的标准 * 肺复张操作(3) 开放压 PS PEEP SpO2 50 25 25 96% 55 30 25 97 – 98% 60 35 25 99% 60 cmH2O x 30 sec, BP 119/80 PS 20, PEEP 16, SpO2 95% * 肺复张操作说明(5) PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同 初始PEEP为30 cmH2O 开放压相差15 – 20 cmH2O 开放压力有无上限? 开放压力 60 cmH2O的安全性 肺复张操作对循环的影响 开放压力越高, 持续时间越短 * 肺复张所需的压力 正常潮气量通气也能使肺组织复张 但是, 大部分肺组织可能仍未充分复张 在有限的吸气时间内 在目标气道峰压水平 由于 塌陷肺泡表面液体的粘滞性 这些肺单位较高的表面张力 间质组织的限制 塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张 * 健康肺需要多少开放压及时间 跨肺压30 cmH2O可以使不张的健康肺泡开放 Greaves et al JAP 1990 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰压40 cmH2O持续7 – 15 sec使肺泡开放 by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998 肺复张开放压力为40 cmH2O时, 消除肺不张需要的时间常数为2.6 sec Rothen et al Br J Anaesth 1999 * 健康肺需要多少开放压及时间 因此, 对于既往健康的患者 大多数肺不张可以在7 – 8 sec内复张 * 动物肺需要多少开放压及时间 猪的ARDS模型中, 气道峰压55 cmH2O持续5 – 10 min, 可使塌陷的肺泡开放 Sjosrand et al ICM 1995 盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中, 为最大限度地使肺泡复张 PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutes Fujino et al AJRCCM 1999 * 动物肺需要多少开放压及时间 采用CPAP 40 cmH2O持续40 sec 仍无法完全复张 为使肺泡完全复张 需要多次(2 – 5)肺复张操作 甚至需要峰压60 cmH2O *