重症感染与处理策略ppt参考课件.ppt

ICU治疗患者 ? 符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗 ? 重症肺炎诊断标准：满足一条主要标准或满足三条次要标准 主要标准 ? 气管插管机械通气； ? 脓毒性休克，需要血管活性药物； 次要标准 ? 呼吸频率 ≥ 30次/分； ? PaO2/FiO2 ≤ 250； ? 多叶、段性肺炎； ? 意识障碍/定向障碍； ? 氮质血症(BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl) ? 白细胞减少症(WBC ≤ 4000/ul) ? 血小板减少症(PLT ≤ 100,000/ul) ? 低体温(中心体温﹤摄氏 36度) ? 低血压，需要积极的液体复苏 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 * 严重脓毒症（Severe Sepsis） 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低 血压。低灌注或灌注不良包括乳酸中毒、少尿或 急性意识状态改变。 严重脓毒症＝ Sepsis＋ 一个以上器官功能障碍 * 脓毒性休克（Septic Shock） ? 指给予足量体液复苏24小时后血压不能恢复正常的脓毒 症患者。 ? 1）临床上有明确的感染灶 ? 2）有SIRS存在 ? 3）SP90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg至少1小 时，或血压依赖输液或药物维持 ? 4）有组织灌注不良表现，如少尿（30ml/h）超过1小时 ? 5）可能发现血培养有致病微生物 * 脓毒症演变 脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 * ? 脓毒症的发展是连续的过程、临床上不存在明 确的“临界点” ? 脓毒症一旦发生，具有自身特有的病理生理过程 和发展规律，与引发脓毒症的原发疾病无关 ? 而大量的脓毒症我们没有认识到，因而失去了最 佳诊治时机 27 * 二. 感染急症重症处理策略 包括: 1. Where: 治疗场所？ 院外？普通病房？ICU? 2. When: 何时给药？ 3. Which: 如何选用抗生素？ 头孢菌素? 青霉素类? 喹诺酮？碳青霉烯类? 。。 4. What ：哪些集束化措施?(包括病方沟通) * 人 年龄：儿童、老年人 特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征 重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾、血液、免疫、内分泌及代谢 被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖 病原体 普通致病菌：G-、G+ 特殊致病菌：抗酸菌、真菌 非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 、病毒 院内： G-杆菌、MRSA、真菌、MDR 药物 类别、抗菌谱 杀菌机制 时间依赖性、浓度依赖性 药物体内代谢情况、病变组织中 浓度 可能的不良反应（药理作用、 中毒、过敏） 患者耐受性 * (一) Where:治疗场所？ ? ? ? 门诊？ 普通病房？ ICU? --- 取决于病情分级 --- 重症感染 * (二) When: 何时给药？ 取绝于病情分级---重症感染： 一小时内静脉使用抗生素（黄金一小时） 六小时内目标复苏（早期） ----严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2012年) * 《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》 还强调基于患者的诊断和病情，尽早给予抗 菌药物，急诊重症患者首剂药物在急诊完成。 * 重症感染….早期 抗菌治疗明显改善患者预后 变量 30天死亡率 住院死亡率 LOS5天的患者 % 30天再入院率 所有患 者 12.0 7.0 43.3 13.4 4h内 使用抗菌素 11.6 6.8 42.1 13.1 4h后 使用抗菌素 12.7 7.4 45.1 13.9 已校正的 OR 0.85 0.85 0.90 0.95 P值 .005 .03 .003 .34 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 * (三) Which: 如何选用经验性抗生素？ 头孢菌素? 青霉素类? 喹诺酮？ 碳青霉烯类? ? ? ? ? ? ? 致病菌谱与流行病学资料 升阶