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2021-10-02 发布于湖北
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自费药品和医用耗材告知同意书.pdf

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学习资料收集于网络，仅供参考铜仁市中医医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名： _________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年 __ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：根据有关规定，下列药品 /材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品 / 耗材的费用须由患者个人承