山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docxVIP

附件 2： 项目编号 山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书 医疗机构名称： 申 请 技 术： 申 请 日 期： 山 东 省 卫 生 厅 填 写 说 明 一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。 二、本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料： ㈠医疗机构执业许可证（复印件）； ㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师 资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）； ㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告； ㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）； ㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施； ㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。 一、医疗机构基本情况 名 称 性 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 所 有 制 性 质 □全民所有制 □股份制 □民营 医 院 等 级单 位 地 址 邮 政 编 码医疗机构负责人项 目 联 系 人 联 系 电 话联 系 电 话联 系 电 话 电 子 邮 箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 相 应 科 室 设 置 情 况 二、主要技术人员情况 技术项目人员总体情况 卫生技术人员 总 医师 护理人员 计  其他 技术人员 正 副 职 人 高 高 中称 级 级 级数 职 职 职 称 称 称 初 正 副 中 初级 高 高 级 级职 级 级 职 职称 职 职 称 称 称 称 正 副 中高 高 级级 级 职职 职 称称 称 初 高 中 初级 合 级 级 级职 计 职 职 职称 称 称 称 学 历 总计人数 学位  博士 硕士 学士/ 专科 其他 本科 姓 名 性 出生年 学历、学 职务、职 专 业别 月 位 称 从事本专业时间 主要人员情况 技术项目负责人简况 姓 名 性 别 出 生 年 月 学历、学位专 业 医师资格证书编 号 职 称 职 务 专 长 联系电话 医师执业证书编 号 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况：  电子邮箱 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3.主要工作人员简况 A 姓 名 性 别 出 生 年 月 学历、学位专 业 医师资格证书编 号 医师执业证书编 号 职 称 职 务专 长 联 系 电 话 电 子 邮 箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 主要工作人员简况 B 姓 名 性 别 出 生 年 月 学历、学位专 业 医师资格证书编 号 医师执业证书编 号 职 称 职 务专 长 联 系 电 话 电 子 邮 箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 5.主要工作人员简况 C 姓 名 性 别 出 生 年 月 学历、学位专 业 医师资格证书编 号 医师执业证书编 号 职 称 职 务专 长 联 系 电 话 电 子 邮 箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个 其它场所情况（包括专用实验室等） 独立病床 张 场 ①名称 ； 平方米。 所 ②名称 ； 平方米。 情 ③名称 ； 平方米。 况 ④名称 ； 平方米。 总面积 名 称 平方米 型号及产地 台 数 必备设备 设备情况 应有设备 相关诊疗项目 已开展项目 综合技术情况 开展时间 工作量 （例/年） 手术成功率 （％） 备注（存活情况） 四、相关辅助设施情况 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备 手术室  参与项目相关人员 （１—３ 人）  姓名 性 出生 学历 职务别 年月 学位 职称  专业 从事 参与本项 专业 目例数年限 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 重症监护科 设备条件 （主要相关设备） 参与项目相关人员 （１—３ 人）  姓名 性 出生 学历 职务 专业别 年月 学位 职称  从事 参与本项 专业 目例数年限 工作用房 面积 平方