2020版：中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识(全文).docx

2020版：中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识（全文） 念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌弓I起的局部或全身感染 性疾病。其好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜，以及全身 各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。近年来,随舂肿瘤化学治疗、 器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的广泛应用等危险因 素増多,侵袭性念珠菌痢invasive candidiasis）发病率呈明显上升趋势。 其中念珠菌菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，通常预后不佳。 早期诊断、及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病患者的预后。因此，近年 来欧美等国相继出台并更新了念珠菌病相关诊断和治疗指南,为临床提供 有效指导。虽然我国在重症、血液、移植、呼吸等领域也相继出台并更新 了侵袭性真菌病相关诊治指南，但迄今尚缺乏集各种念珠菌病诊断和治疗 于一体的多学科共识，为此中华医学会感染病学分会组织感染、重症、血 液、移植、呼吸、皮肤、风湿免疫、临床微生物、药学、病理、影像学等 相关学科专家，结合已发表的相关指南、国内外临床硏究数据，经多次讨 论、反复修订后形成了本共识。 本共识采用 GRADE（Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation）评估体系，将循证证据等级划分如下。① 高等级:高质量随机对照临床研究、权威指南、系统评价/荟萃分析。②中 等级：有一定研究局限性的随机对照硏究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告 失访），队列硏究、病例系列研究，病例对照硏究。③低等级：病例报道、 专家意见、无临床资料的抗菌药物体外药物敏感硏究。将专家推荐等级划 分如下。①强推荐：绝大多数患者、医师和共识制订者都会采纳该方案。 ②中等推荐:多数人会采纳该方案，但仍有部分人不采纳,要结合患者具 体情况做出体现其价值观和意愿的决定。③弱推荐：证据不足,需要患者 和医师共同讨论决定。 病原学 念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病真菌。临床上以白念珠菌 (Candida albicans)最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上，其 中以热带念珠菌(Candida tropicalis).光滑念珠菌(Candida glabrata)、 近平滑念珠菌(Candida parapsilosis)和克柔念珠菌(Candida krusei)较 为常见。目前晋遍认识到很多念珠菌存在复合群，如近平滑念珠菌复合群, 包含近平滑念珠菌、似平滑念珠菌和拟平滑念珠菌，其他还有光滑念珠菌 复合群、季也蒙念珠菌复合群等。复合群中各菌种的生物学特性存在不同 程度的差异，对抗真菌药物的体外敏感性也不尽相同。念珠菌在血琼脂和 沙氏琼脂上能生长良好，最适宜温度为25 ~ 37 °CO白念珠菌以出芽方式 繁殖，产生芽生抱子，呈圆形或卵圆形,直径为4 ~ 6 jjm。多数芽生抱子 延伸后，不与母细胞脱离,形成假菌丝，也可见真菌丝，但光滑念珠菌不 形成菌丝。白念珠菌在沙氏琼脂培养基呈酵母样生长”在米粉吐温琼脂培 养基中可形成大量假菌丝和具有特征性的顶端厚壁抱子。念珠菌显色培养 基(CHROMagar Candida)有助于临床快速鉴别常见白念珠菌、热带念珠 菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌。 二、危险因素 侵袭性念珠菌病是一个由病原体定植、感染到疾病发生的连续过程, 多见于抗菌药物使用导致多部位、高强度念珠菌的定植，并伴有生理屏障 （解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏,或伴有严重基础疾病等机体免 疫功能低下的患者。 念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌病的重要前提，临床有数种方法辅助 判断定植和感染。念珠菌定植指数和校正定植指数是指收集痰液（气道分泌 物）、尿液、胃液、粪便（直肠拭子）、口咽拭子5个部位标本进行念珠菌定 量培养，将培养念珠菌阳性数/培养部位总数（定植指数）n 0.5判定为感染 可能,为进一步提高其特异度,将定植指数x重度定植部位数/总定植部位 数》0.4判定为感染可能,即校正定植指数[1],但特异度低。另一种方法 是根据全胃肠外营养（total parenteral nutrition , TPN）（1分）、腹部外科 手术（1分）、多部位定植（1分）、严重脓毒症（2分）建立念珠菌评分预测模 型，总分二3分时患者发生侵袭性念珠菌病的风险为6.83（95%CI 3.81 ~ 12.45）,该方法的灵敏度为78% ,特异度为66%[234]。此夕卜,有硏究 将机械通气、广谱抗菌药物使用、中心静脉导管（central venous catheter, CVC）留置,联合以下任何一项危险因素：TPN、透析、腹部大 手术、胰腺炎、糖皮质激素或其他免疫抑制剂的使用，作为发生侵袭性念 珠菌病的预测指标,其灵敏度为34%，但特