三甲医院评审进度表(20151025).docx

2015 年 10 月 25 日 时间 2015.10.25-10.31 2015 年 11 月 2015.11.1- 11.7 三级医院评审进度表 周 欣 工作内容 1. 组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量 持续改进” （附一院刘秋生主讲）培训。 2. 召开第 3 次三甲内审员及各科室主任工作会议 ，通报 2015 年 9 月、 10 月三甲医疗办督查医疗各类记录本（ 8 大本）的情 况。要求 11 月 8 日前将既往欠账补充记录完整。 3. 各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量 持续改进相关工作。 4. 医疗办各组完成第 1 次自评工作 ，制作台账。 1. 各科室必须在本周内完成各类记录本（ 8 大本）补充完整。 责任科室 三甲医疗办 督查部门 三甲医疗办 三甲医疗办 各临床科室 各临床科室 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 各临床科室 三甲医疗办 2. 公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制 度。 3. 三甲医疗办到各临床科室 第一轮督导医疗核心制度 的执行 情况。 将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 （主要目的是 督促各科室及各位医护人员加强自学制度） 4. 根据第 1 次自评台账，督促整改情况，并做好记录。 1. 汇总第一轮 核心制度督导 的情况。根据 第 2 次自评台账， 督 促整改， 并做好记录。 并召开 第 4 次三甲医疗内审员及科主任、 护士长会议， 通报制度督导情况。 2015.11.8- 11.14 2. 要求各科室继续落实各项制度。 3. 根据三甲评审细则， 选择 3-4 条流程串线督导相关专科相互 配合情况。 （患者识别管理流程， 医务人员口头医嘱步骤与流程， 住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务） 三甲医疗办 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 各临床科室 三甲医疗办 各临床科室 三甲医疗办 各临床科室 质控科 院感科 护理部 各临床科室 质控科 护理部 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 4. 对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训 （第 1 次）。心内 科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科 心内科 急诊科 呼吸内科 三甲医疗办 血液风湿科 三甲医疗办 1. 医疗办各组完成第 2 次自评工作， 制作台账。 2. 三甲医疗办到各科室进行 第二轮督查各项医疗制度的执行 情况。 将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 2015.11.15 3. 督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容， -11.21 落实相关职能部门完成。 4. 对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训 （第 2 次）。骨科、 心胸外科、手术室、麻醉科、 ICU 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 各临床科室 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 骨科 心胸外科 手术室 麻醉科 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 1. 汇总第二轮制度督查 的情况，根据 第 2 次自评台账 ，督促整 改，并做好记录。召开 第 5 次三甲内审员及各科室主任（包括 护士长）工作会议 ，通报督查及自评工作。 2. 要求各科室继续落实各项制度。 各临床科室 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2015 年 12 月 3. 根据三甲评审细则， 选择 3-4 条流程串线督导相关专科相互 配合情况。 （围手术期管理流程， 手卫生遵循原则、 普通药品及 2015.11.22 高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理） -11.29 4. 对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训 （第 3 次）。妇产 科、儿科、肾内科（血液净化中心） 、肿瘤中心（肿瘤放疗、化 疗） 1. 医疗办各组完成第 3 次自评工作， 制作台账。 2015.11.29 -12.5 2. 三甲医疗办到各科室 第三轮制度督查 医疗制度的执行情况。 将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 各临床科室 三甲医疗办 妇产科/ 儿科 肾内科 （包括血液净 化中心） 肿瘤中心 （肿瘤放疗 肿瘤化疗） 三甲医疗办 各临床科室 三甲医疗办 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 三甲医疗办 3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工 作，督促职能部门。 4. 对重点必查科室进行三甲医