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女性婚前医学检查表 女性婚前医学检查表 PAGE 女性婚前医学检查表 近期一寸免冠正面 近期一寸 免冠正面 填写日期： 年 月 日 姓 名： 出生日期：　　　　　年　　　 　月　　 　　日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职 业：　　　　　　　　　文化程度： 民族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 现 住 址： 邮编：□□□□□□　 工作单位： 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　 对方姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　以—下—由—医—生—填—写　　　　　　　　 　　　　　　 编 号：　　　　　　　　　　　　　　　 　对方编号：　　　　　　　　　 检查日期： 年 月 日 血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性 病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少 痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母） 受检者签名 医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝：未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常