阑尾炎病历模板.pdf

仅供个人参考 姓 名： **** 性 别：女 年 龄： 63 岁 民 族：汉族 住 址： ***** For personal use only in study and research; not for commercial use 婚 姻：已婚 出生日期： 1956.07 证件号码： ****** For personal use only in study and 职 业：务农 research; not for commercial use 工作单位：暂无 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：配偶 入院日期： 2017-7-23 病历完成日期： 2017-7-23 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 首次入院记录 主诉 ： 右下腹间断性疼痛三天余，加重一天 现病史： 半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物， 当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患 者再次出现发热，体温可达 38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛， 呈持续性钝痛，并振阵 加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物） ，为进一步治疗，今来我院，门诊检查 以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大 便未行，体重无明显变化。 既往史 ：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核” 等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当 地社会正规进行。 个人史 ：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好 月经史 ：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红， 无痛经史， 46 岁闭经。 家族史： 父母已故，原因不详。否认家族遗传性 及 传 染 性 疾 病 。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 78 次/ 分 R 18 次/ 分 BP ：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度 黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲， 鼻腔无异常分泌物， 无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 不得用于商业用途 仅供个人参考 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心界无扩大，心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性 杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩 击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自 如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋 缘下未触及，肝脾区无叩击痛 ，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。