纠正预防措施.pdf

案例 1－纠正预防措施 转载自：食品安全权威专家 -马东 自 2009 年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案例。实 际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在几家工厂的现场都看到过的情景。 情景描述： ? 这是一个胶囊产品的包装车间，也是完成终产品的最后一道程序（不包 括装箱）。操作工会与未包装产品接触，经过风险分析，包装车间被定为卫生敏感 区域，要求所有操作工必须穿戴每天清洗干净的工作服，穿工作鞋，口罩和手套才 能工作。 ? 车间共有操作工 4 人，主要操作流程就是将胶囊包装至塑料瓶中并加盖； ? 1 号操作工；用不锈钢容器将胶囊装移至震动式输送带。 ? 2 号操作工；监控重量显示器，发现有重量不合格时，补充产品。 ? 3 号 +4 号操作工；完成塑料瓶加盖，并检查标签位置，产品外观等。 由于上料端高于 1 号操作工的肩部，需要将不锈钢容器举到头的位置才能将胶囊倒入 输送带， 造成少量胶囊掉到地板上， 输送带侧面挡板螺丝脱落， 造成部分胶囊从缝隙中撒落 在 2 号操作工工作区域。 现场发现的问题： 2 号操作工看到地上撒落的胶囊，捡起来并丢弃到车间的垃圾桶中， 由于包装机运转较快， 2 号操作工来不及更换新手套就又开始向重量不足的产品中增补胶 囊，已经被污染的手套与产品有直接接触。 问题：分析原因，并提出纠正预防措施。 我在每次培训最后，都会发给学员一份问卷。我发现至少有超过 30% 以上的学员都提 到了这个案例练习对他们思考问题的影响。 案例 1 的情景是一次真实的现场参观。当我看到 2 号操作工脚下有一些胶囊时，我站 在参观走廊等了近 20 分钟，观察会发生什么？参观走廊在二楼，包装间在一楼，而且除了 1 号操作工， 2 、3、4 号操作工背对着参观走廊， 2 号操作工一般看不到参观走廊上的人。 我注意到，地上的胶囊基本上散落在 2 号操作工的周围，产生的原因主要是震动传送带的 挡板失修， 胶囊从传送带与挡板之间的缝隙中掉出来的。 上料的 1 号操作工的个头不到 160 公分， 手臂要举过肩部， 才能用容器将胶囊倒入储料罐， 然后胶囊经过震动传送带进入灌装 机。但如果 1 号操作工长时间工作，因为人体工程学不合理（人体某一部位过度疲劳）， 也会造成抬举容器位置不够，而使部分胶囊洒落到操作台上，并有可能掉到 2 号操作工周 围。 我在以前的文章中， 曾经总结过分析问题的 5 个层次； 1 操作性问题， 2 流程问题， 3 制度问题， 4 机制问题， 5 系统问题。我可以用这个 5 层次问题，分析其原因。先分析为 什么会有胶囊掉到地上，再分析为什么 2 号操作工捡起地上的胶囊后，没有进行手消毒或 换手套，就接着处理产品。 第一层次；操作性问题 分析到原因是由于 2 号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，那就只 看到了第一层次。 第二层次；流程问题 分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，或由 3 号或 4 号操作工来处理洒落的胶囊，减少与产品直接接触的机会，纠正预防措施就是制订 （修改）清洁程序，并给所有操作工进行培训。 第三层次；制度问题 分析如果没有胶囊掉到地上，也就不需要操作工去检掉到地上的胶囊，也就没有了交 叉污染的可能性。