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XXX乡村医生签约服务记录本
服务方式:医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约口 签约类型:主要服务项目:是□否□附加服务项目:类
签约人员姓名:联系电话:
家庭住址:镇(乡)村组
家庭成员资料
序号
与签约人关系
姓名
性别
年龄
附加服务项目受益人
1
2
3
4
5
6
村卫生室签约医生:
签约起止时间:20年月曰---20年月曰
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
签约项目
年收费标 准(单位:
元)
话宜对象
服务内容
免费项目
不收费
所有家庭
基本公共卫生服务:提供11类43项基本公 服务,保证服务的质量和及时性;基本医疗
收费项 目
主要服务 项目
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