肢体麻木教学查房.ppt

一般情况 患者侯XX，男，31岁，以“左侧肢体麻木乏力3个月余”为主诉于2020年7月24日收住入院。 患者缘于2020年4月21日无明显诱因始出现左侧肢体麻木乏力，无头痛头晕等不适，就诊泉州市第一医院，诊断为“脑出血”，具体诊治不详，经治疗后患者症状好转。后转诊我院行针灸康复治疗，经治疗后患者症状好转。今为求针灸康复治疗，遂再次求诊我院，门诊拟“脑出血恢复期”收住入院。发病以来，患者无四肢抽搐、口吐白沫、双目上视等不适。刻下症：神清，左侧肢体麻木乏力，可自主完成坐站转移，可短距离缓慢行走，步态欠佳，纳可，寐安，二便调，舌暗淡，苔薄白，脉沉涩。 一般情况 既往史：既往发现血压高3年余，最高血压不详，未监测血压，未服用降压药，此次发病外院住院期间诊断为“高血压病3级（极高危）”，予口服“培哚普利叔丁胺片、苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片、缬沙坦氢氯噻嗪 ”，血压控制尚可；此次发病外院住院期间发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，予口服“利格列汀”；此次发病外院住院期间发现肝功能异常，予口服“复方甘草酸苷、易善复”。否认“冠心病、肾病”等重要脏器慢性病史，否认“乙肝、肺结核”等传染病史。 专科情况 意识清醒，判断力正常，视理解、听理解正常，计算力、记忆力下降。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。悬雍垂居中，双侧腭弓基本对称，软腭抬举减弱，双侧咽反射减退，无构音障碍，无饮水呛咳。肌力：左上肢近端：3级，远端2级，左下肢：3+级；右侧肢体5级。左侧肢体肌张力升高，约为Ashworth1级，右侧肢体肌张力尚可。左侧肢体深浅感觉减退（7/10）。反射：左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射（++）、右侧（+）。右侧Babinski征未引出，左侧Babinski征（+）。右侧指鼻试验、跟膝胫试验尚可，左侧不能完成。平衡：坐位平衡2级，立位平衡1级。ADL评分（Barthel指数）：75分。 辅助检查 常规心电图（2020-05-12）：1.窦性心律2.顺钟转位3.T波改变。 颅脑CT平扫（2020.05.28）：右侧基底节区脑出血恢复期。 入院诊断 中医诊断：中风病 气虚血瘀证 西医诊断：1.脑出血恢复期 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病 4.肝功能异常 治疗 中医方面予针灸以益气活血通络； 西医方面予苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片、缬沙坦氢氯噻嗪降压，利格列汀降糖，易善复保肝等治疗； 康复训练予PT以促进肢体肌力恢复，OT促进患者上肢精细功能恢复等； 针对患者左侧上肢远端肌张力高，于7.21对尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌5块肌肉共注射了150单位的A型肉毒素。 经治疗后患者目前左侧肢体麻木乏力较前好转。