慢性胃炎急性发作病历之欧阳家百创编.docx

欧阳家白创编 欧阳家白创编 欧阳家百(2021.03.07) 住院病案 内1科：床 住院号： 姓名：性别：女病案号: 年龄：81岁 婚况：丧偶 职业：居民 出牛地：XX 民族：汉 国籍：中国 家庭住址或单位： 邮编：402260 入院时间：/ll/3010:40m 病史采集时间： /11/30 10:40m 病史陈述者：患者 可靠程度：较可靠发 病季节： 冋诊： 主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 +天。 现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持 欧阳家白创编 续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、 呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、 畏寒发热等，自行在外服用“胃药‘后缓解，具体用药 不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发 作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自 行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮Ofr等，病 情缓解即停药，未正规诊治。1 +天前患者进食油腻 食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱 胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid,吗丁麻10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进 —步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心 病收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无 阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困 难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便 正常。 既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒 等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不 详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3 +年，上述 症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸后约3—5分 欧阳家白创编 钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心 病予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏 力，休息后明显缓解1 +年。余系统回顾无重要发 现。 过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。 其他情况：生居于XX,无疫区居留史，不饮 酒、吸烟，平素高盐钦食，无其它特殊嗜好，丧偶， 爱人死因不详， 疾病史。 子女体健，否认家族遗传病史和同类 体格检查 T36.4oc P44次/分 R18次/分 BP94/64mmHg 发育正常， 营养中等，正力体型，平车推入病 房，强迫体位, 神清语晰，急性痛苦面容，查体合 作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。全身皮肤 湿.温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、 瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无 包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔 等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力 欧阳家白创编 正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻外观无畸 形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充 血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管 居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变 窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦 音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和 肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿 鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线 处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围 血管征。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于 肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区 无叩痛，移浊（一）。肠鸣音约4-6次/分。脊柱四肢 未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。 肛门、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引 出。 辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖： 5.9mmol/L ; 血 分 析： WBC6.1xl09/L,RBC3.58xl012/L,Hbl21g/L,HCT:0.3381 欧阳家白创编 /I; PLT: 164xlO12/L, L18.1 %,M6.5%, G75.4%;腹 部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾 脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、I。房室 传导阻滞3.偶发室性早博4、肢体导联低电压。 入院诊断： 中医诊断：胃痛 肝胃郁热 西医诊断：1、慢性胃炎急性发作 2、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累型心绞痛 心功能I【级 心界临界大 窦性心动过缓 I。房室传导阻 滞 偶发室性早博 3、 慢性胆囊炎 首次病程记 欧阳家白创编 年 11 月 30 B 4Pm 患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+ 年，复发加重1 +天。”于年11月30日10:40Am入 院。其病史特点如下： 1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病 急; 2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼 痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐, 无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰.畏寒发 热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详； 以后每因钦食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不 随精神情绪加