产科护理表格设计与护理管理.ppt

产科护理表格设计与护理管理 产科护理表格设计与护理管理产科护理表格设计与护理管理 护理记录 —是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量上下，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要根据。 [护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料]22021/1/12 护理记录 —是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量上下，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要根据。 [护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料] 2021/1/12 * 护理记录 —是具有法律意义的原始文件根据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。 2021/1/12 * 一、我院护理表格设计构思 1、符合广东省病历书写管理标准的要求 采取动态实时记录 注意维护其作为法律根据的严谨性： 及时、准确、客观、真实、完好 2021/1/12 * 2、能及时、完好反映病人治疗效果， 为医生调整治疗方案提供参考根据。 2021/1/12 * 3、简化护士书写，减少护士“写作时间〞， 精炼完好，及时完成护理记录，不写 小综述。 2021/1/12 * 4、通用表格与专科表格相结合，降低 印刷本钱，减低纸张库存压力。 2021/1/12 * 二、护理表格的设计与使用〔一〕通用表格 1、入院评估表：搜集和记录患者的入院资料，以评估患者的安康状况、心理状况及对疾病和医疗、护理活动的反响。 表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，又能便于护士边评估边记录，更减少护士书写时间。 深圳市人民醫院入院评估表.doc 2021/1/12 * 2、一般病人护理记录单：对一般患者住院期间护理过程的客观记录。及时、动态记录病人入院后的治疗护理及处置效果。 深圳市人民醫院一般病人护理记录单.doc 2021/1/12 * 3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时施行治疗和护理措施的危重或大手术后患者。 危重病人护理记录单.doc 2021/1/12 * 4、手术前后护理记录 术前：送手术护理记录，重点记录对病情 的观察，术前手术准备情况等。 送手术护理记录.doc 2021/1/12 * 术后：护理记录根据病情记录在一般/危重病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。 2021/1/12 * 5、安康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进展安康教育指导。 深圳市人民醫院病人安康教育评估表.doc 2021/1/12 * 6、出院评估与指导表：简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗〔手术名称〕、护理、病人目前的状况。 深圳市人民醫院出院评估与指导表.doc 2021/1/12 * 7、病人特殊检查、治疗护理记录表： 加强对外出做特殊检查、治疗病人的交接班管理。 2021/1/12 * (二)专科表格 .产科护理记录表(一):由负责新收的助产士或护士填写,简要地记录正常产妇入院时的产科情况,将产程图与之结合. 深圳市人民醫院产科护理记录表(一).doc 产科护理记录表(二):简要地记录正常产妇产时及产后2小时的情况,由负责全程助产的助产士填写,并与爱婴区护士做好交接班;爱婴区护士负责填写接班时情况/住院情况/出院情况. 深圳市人民醫院产科护理记录表(二).doc 2021/1/12 * 产程经过 深圳市人民醫院产程经过.doc 催产素静脉点滴观察表 深圳市人民醫院催产素静脉点滴观察表.doc 分娩记录 深圳市人民醫院分娩记录.doc 新生儿出生时记录 深圳市人民醫院新生儿出生时记录.doc 产科安康教育评估表深圳市人民醫院病人安康教育评估表.doc 2021/1/12 * 三、护理记录管理 1、建立书写标准： 明示书写的要求：笔色、标准用词、记录 时间、频次〔根据患者情况决定记录频次 ：随时/实时记录〕 2021/1/12 * 〔1〕执行护理措施实时记录。 〔2〕病情变化时随时记录。 〔3〕特殊检查、手术、术后、治疗、用药