疼痛课件之术后镇痛2.pptVIP

硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？ 学习文档 硬膜外自控镇痛PCEA 90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用 国内是1994年开始引进PCA 各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全 学习文档 硬膜外镇痛作用产生的机制 在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导 学习文档 硬膜外镇痛的机制 局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合 阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制 学习文档 阿片类药物的作用机制 中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主 外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主 学习文档 术后硬膜外镇痛的药物选择 学习文档 局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。 学习文档 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用  Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5 Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative J Anaesthesiol 1994;11:345-52 Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip Analg 1999;89:395-8 Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10 学习文档 New drugs for epidural LA Levobupivacaine Ropivacaine Both less toxic than bupivacaine and less motor block Other additional drugs Clonidine Ketamine Neostigmine midazolam Tramadol Prolonged analgesic effect but potential neurotoxicity for midazolam/ketamine 学习文档 罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用 具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长 学习文档 硬膜外镇痛的适应证 硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。 学习文档 硬膜外镇痛的禁忌证 绝对禁忌证是穿刺部位存在感染 相对禁忌证包括接受抗凝治疗（或出血倾向）病人、拒绝接受 者、存在脊柱畸型者 学习文档 硬膜外镇痛的并发症 与硬膜外穿刺有关的并发症 与硬膜外导管放置有关的并发症 与硬膜外用药相关的并发症 硬膜外镇痛的并发症 学习文档 与硬膜外穿刺有关的并发症 硬膜损伤 发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。 神经根和脊髓损伤 暂时性神经根病 发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998） 硬膜外镇痛的并发症 学习文档 与硬膜外导管放置有关的并发症 硬膜外血肿： 发比例为1:1700~200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ） 感染 发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999） 导管脱落 发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993） 硬膜外镇痛的并发症 学习文档 与硬膜外用药相关的并发症 呼吸抑制: 使用芬太尼和