疼痛课件之硬膜外麻醉镇痛的有利作用.pptVIP

手术后完善的术后镇痛有助于病人的早期活动, 避免长时间的卧床休息, 而减少深静脉血栓形成乃至发生肺栓塞的危险 研究表明硬膜外麻醉能明显减少下腹部/骨盆和髋关节手术期间的失血量, 其机制可能与硬膜外麻醉时交感神经阻滞使平均动脉压(MAP)降低和血液的重新分布有关 学习文档 因此在施行大型手术的病人中硬膜外麻醉/镇痛的有利作用主要与硬膜外麻醉/镇痛能改善静脉血的回流, 减轻交感神经对外科手术的反应, 局麻药的抗凝血特征, 早期活动和降低MAP有关。 学习文档 1 改善心肌缺血, 减少心血管并发症 2 改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成 3 减少肺部并发症 4 促进胃肠功能的恢复 5 抑制外科手术应激反应 6 调整病人的免疫反应 7 减少术后认知功能失常 学习文档 3 减少肺部并发症 术后肺部并发症的发病率与麻醉药的种类﹑手术部位(上腹部或胸腔手术)﹑原来并存肺部疾病﹑肥胖﹑高龄和严重疼痛等有关。 研究证实TEA/A能使术后肺不张﹑肺炎和低氧血症等肺部并发症的发生率明显降低。 学习文档 上腹部和胸腔手术对肺功能的最明显影响是由于膈肌功能失常, 胸壁顺应性降低和疼痛限制吸气功能而导致的功能残气量(FRC)降低。研究发现在腹部手术后FRC至少降低20%以上, 在24～48小时达到最低水平, 直到1周左右才恢复到正常水平 Wahaba等研究显示局麻药TEA/A联合全麻者的FRC较IV-PCA加全麻者升高27%, 并使整个肺的转归得到明显改善。研究证实在大型外科手术后反射性膈神经抑制也使膈肌收缩力的明显降低, 膈肌收缩力的降低可持续到术后5～7天。全身性或硬膜外阿片类药对这种反射性抑制无明显影响, 但局麻药TEA/A可阻断其反射弧而使膈肌功能不致发生明显的异常 学习文档 此外, TEA/A也能明显减轻由于脊髓反射和疼痛所致的胸壁肌肉痉挛和胸壁顺应性降低 因此, TEA/A通过阻断脊髓反射弧, 提供完善的镇痛和增加胸壁的顺应性而明显的改善肺功能 学习文档 术后低氧血症促进了肺功能不全和心肌缺血的发生 Catley等发现在硬膜外麻醉下施行下肢矫形外科手术的老年病人的低氧血症事件的发生率明显降低; 与硬膜外单独局麻药镇痛比较, 全身性和硬膜外阿片类药镇痛的低氧血症发生率明显升高 学习文档 Ballantyne等研究也发现与全身性阿片类药比较, 硬膜外阿片类药能使肺不张明显减少, 肺并发症的发生率明显降低。硬膜外局麻药能明显降低肺部并发症﹑肺不张和肺炎的发生率, 并升高术后动脉氧分压 Orr等的荟萃分析发现与用全麻联合PCA的病人比较, 局麻药TEA/A的病人肺炎和呼吸抑制发生率分别降低了39%和59% 学习文档 de Leon-Casasola等在对462例外科肿瘤病人的研究中发现与全身性阿片类药比较, 硬膜外镇痛病人拔管较早天比天), 进入ICU的时间较短天比天)和住院时间缩短(11天比17天), 硬膜外镇痛病人的医疗费用平均每人节省$4675, 进一步证实了硬膜外镇痛具有独特的优越性 Park等的前瞻性多中心研究也报告腹主动脉手术后硬膜外镇痛的病人的气管插管时间和ICU的住院时间也明显缩短 学习文档 另一方面,也有研究未能证实TEA/A对病人肺的转归具有明显的改善作用。然而这些研究的研究对象主要是健康的低危病人, 或缺乏充足的统计学说服力 学习文档 因此局麻药硬膜外镇痛可通过减轻外科手术的生理性反应, 提供完善的镇痛作用, 容许早期拔管和缩短住院时间而改善肺的转归 学习文档 1 改善心肌缺血, 减少心血管并发症 2 改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成 3 减少肺部并发症 4 促进胃肠功能的恢复 5 抑制外科手术应激反应 6 调整病人的免疫反应 7 减少术后认知功能失常 学习文档 4 促进胃肠功能的恢复 疼痛：致交感神经系统兴奋性增强, 增加胃肠道的分泌和降低胃肠道平滑肌的张力, 使胃肠道蠕动减弱, 而发生麻痹性肠梗阻和胃淤滞。交感神经兴奋﹑疼痛﹑阿片类药﹑氧化亚氮﹑吸入麻醉药和内源性的儿茶酚胺水平升高均促使了术后麻痹性肠梗阻的发生 研究证实术中硬膜外麻醉和术后硬膜外镇痛, 由于疼痛的传入信号和交感神经被阻滞, 副交感神经兴奋性增强, 从而增加胃肠道蠕动, 减少术后麻痹性肠梗阻和胃淤滞的发生 学习文档 TEA/A可能通过 ①阻滞伤害性传入神经; ②阻滞胸腰段交感传出神经; ③副交感传出神经兴奋性增强; ④减少术后阿片类药的需求量; ⑤增加胃肠道血流量; 和⑥局麻药的全身性吸收等机制而促进胃肠运动功能恢复 学习文档 许多研究表明与平衡全麻联合全身性阿片类药镇痛比较, TEA/A的病人术后肠功能的恢复更快。一般在TEA和术后硬膜外镇痛的病人中, 胃肠功能的恢复可以提前2～3天 在临床上也有应用胸段硬膜外布比卡因治疗急性结肠假性