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五区个案护理 五区个案护理五区个案护理汇报内容病例介绍 护理程序应用 分享 体会22021/1/12 汇报内容 病例介绍 护理程序应用 分享 体会 2021/1/12 * 一.病 例 介 绍 根本资料 18床 孙石金 男 72岁 退休 住院号： 691371 入院方式：平车送入 1〕神经源性膀胱 2)四肢瘫 2.肺部感染 5.胃癌(胃切除术后〕 2021/1/12 * 病 例 介 绍 现病史：患者因“肢体功能障碍5月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促〞入院。 既往史：心房纤维性颤抖、高血压3级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫 、血管性认知障碍、胃癌、慢性病毒性肝炎〔乙肝小三阳〕、多重耐药感染〔鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌〕 手术史：胃癌切除术、气管切开术 过敏史：无 家族史：无 日常生活自理情况：完全依赖 家庭支持：家庭和睦，经济条件优 2021/1/12 * 入院第二天 出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后病症缓解。有少量 漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。 入院第三天 出现血尿，色鲜红，约100，予500膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶静推，再予酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至 22：00无肉眼血尿。 中午心率150次/分，予西地兰静推后病症缓解。 入院第四天 临检报告示凝血功能异常，予3.0U血浆输注。 入院第五天 出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未 再有痰中带有少量食物残渣现象。 入院第六天 出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶静推，酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物 〔美罗培南〕 ，停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。 夜间21：00突发气急，抽搐，予地西泮静推，进步氧流量后病症缓解。 入院第八天 患者体温渐降，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰;尿量正常，无血尿，停病重。 病史回忆〔11.26-12.2〕 2021/1/12 * 实验室检查〔异常〕 2021/1/12 * 辅助检查(既往〕 2021/1/12 * ●一般： T: 36.4 P: 60次/分 R:30 次/分 :134/67 2： 96% ●专科： 1.睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆3，对光反射存在，双眼球向右凝视 2.吞咽反射减弱，胃肠营养管在位 3.自主咳嗽才能差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染 4.尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知 5.四肢肌力0级，肌张力低下 入 院 时 评 估 2021/1/12 * 评分 0分 评分 7分 〔自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展〕[1] 导管评分 7分 〔气管导管、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷〕 肌力评分 0级 评分 23分 〔72岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗、房颤〕 评分 13分〔11.25〕 各类评分 评分 11分〔11.26〕 〔昏迷、漏尿、卧床、不能挪动、营养充足， 摩擦力潜在问题〕 2021/1/12 * 诊疗方案 ?康复科护理常规 ?一级护理 病重〔11.25-12.2〕 ?抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等 ?综合康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗 ?心电监护：监测、P、R、2 ?气管切开护理、吸痰，气道湿化〔50糜蛋白酶4000以2持续泵注〕 ?口腔护理 ?鼻饲:低盐低脂流质、500 ?皮肤护理 ?尿道管理〔神经源性膀胱管理〕 2021/1/12 * 生命体征的改变：与多脏器功能受损有关 有窒息的可能：与痰堵、食物反流、气管切口处出血有关 出血：与凝血功能障碍 感染：与肺部感染、长期卧床、抵抗力低下、气道开放、留置各种导管等有关 清理呼吸道无效：与昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有关 营养失调：与进食形式改变、吸收不良、出血、肿瘤致机体消耗有关 有导管滑脱的可能 排尿形式改变：与昏迷、神经源性膀胱有关 自理才能丧失：与昏迷状态有关〔 评分 0分〕 有皮肤受损的可能：与长期卧床、昏迷不能自主翻身、漏尿导致的潮湿等有关 潜在