临床科室病历记录规范.pdf

临床科室病历记录规范 　 　　1．基本要求 同一般病历。 　　2．主 诉 　　写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间 医学 教育网搜集整理 。 　　3．现病史 　　应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括： 　　（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 　　（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 　　（4 ）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 　　4 ．过去史 　　重点记录与现在病情发展有关的病史，并