二甲医院检验科质控小组自查活动记录本.docx

二 甲 医 院 检 验 科 质控 小 组 自查 活 动 记 录 本 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 序号 质控小组活动检查 内容 1 每年都有为临床推 出新项目。 2 微生物检验项目对 院内感染控制及合 理用药提供充分支 持。 3 以书面或网络形式 定期（至少每季） 向临床科室通报细 菌耐药情况。 4 至少每半年一次向 临床征求对项目设 置合理性意见，持 续改进，确保检验 项目满足临床需 求。 5 检验项目满足危急 情况下诊疗需求， 开展必须的常规检 查。 6 急诊检验项目在规 定时间内报告。 7 开展急诊心肌损伤 标志物、凝血功 能、 C 反应蛋白等 指标的测定。 8 临床各科对开展急 诊检验服务满意度 高。 9 检验人员熟悉危急 值报告项目和范 围。 10 有完整的危急值报 告登记资料。 11 主管部门定期对开 展项目和仪器、试 剂管理进行监督检 查，对存在问题及 时改进。 12 进行恰当的方法学 检验科质控小组自查活动记录本 年 月 执行情 缺陷情况 整改措施 整改情况 况 精心整理，用心做精品 2 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 验证以保证准确 度、精密度、灵敏 度、线性范围、干 扰及参考范围设定 等各项技术参数均 能符合临床使用需 求。 仪器、试剂三证均 在有效期内。 项目收费规范，无 违规收费。 有新项目实施后的 跟踪，听取临床对 新项目设置合理性 的意见，改进项目 管理。 有主管部门监管记 录。 新项目开展符合规 范，审批资料完 整，为提高诊疗质 量提供支持。 各实验室设置安全 员，负责各个场所 的安全。 保存完整的各项安 全相关活动记录。 严格执行安全规 程，定期进行安全 检查，定期研究安 全管理，保障实验 室安全，各项记录 完整。 进入分子生物学实 验室、ＨＩＶ初筛 实验室需通过相关 门禁识别装置后方 可进入。 有主管部门监督检 查。 结核检测实验室应 至少达到Ｐ 2 实验室 标准。 无违规情况。 根据实验等级设置 个人防护，能执 精心整理，用心做精品 3 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 行。 实验室出口处设有 专用手部消毒设 备。 各种设施定期维 护，保障正常。 实验室安全防护到 位，有实验室工作 人员健康档案管 理。 定期检查各种电 器，电路是否存在 安全隐患。 对消防安全检查发 现的问题，及时整 改。 有关人员掌握消防 安全知识与基本技 能，进行消防演习 并持续改进。 对实验室工作人员 进行职业暴露的培 训及演练，并作相 关记录。 有职业暴露处置登 记及随访记录，有 根据职业暴露的案 例分析改进职业暴 露管理。 保留各种消毒记 录，记录完整。 定期对消毒用品的 有效性进行监测。 主管部门定期检 查、分析、反馈、 整改。 根据监测结果分 析，持续改进消毒 管理。 有明确的责任人， 定期检查整改，以 保证对人员及环境 的危害降至最低。 主管部门有监管记 录，有改进措施。 实验室废弃物、废 精心整理，用心做精品 4 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 水处理登记资料完 整，处理规范，无 污染事件发生。 样品收集、取用有 相应的过程记录。 有相应的应急预 案。 主管部门有监管记 录，有改进措施。 微生物菌种、毒株 取用、处理记录完 整，无意外事件发 生。 有主管部门监管的 记录。 有根据监管情况， 持续改进危险品管 理工作。 分子生物学实验 室、ＨＩＶ初筛实 验室≥60%员工持证 上岗。 生化室≥ 80%的员工 持卫生部核发的大 型生化分析仪上岗 证。 科室负责人具备检 验专业副高及以上 技术职称。 对授权工作实行动 态管理。 有主管部门监督检 查，评价培训效 果。 培训及考核记录完 整，有授权人员的 定期评价，工作人 员无超权限范围操 作。 开展室内质控与室 间质评，保障检验 质量。 室内质控与室间质 评结果达到质量控 制目标。 审核重点识别分析 精心整理，用心做精品 5 用心整理的精品