不良事件报告表.pdf

医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 表 ﹡报告日期： 年 月 日 时 分 ﹡ 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A ．患者资料 ﹡ 3. 性别 : 男 1. 姓名： 2. 年龄： 4. 诊疗时间： 年 月 日 时 分 女 5. 临床诊断： 6. 在场相关人员或相关科室 : B．不良事件情况 ﹡ 7 ．事件发生场所： 门诊 住院部 手术室 医技部门 行政后勤部门 其它 8 ．不良后果： 无 有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9. 事件经过 ( 可另加附页 ): C．不良事件类别 ﹡ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按 意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它 医嘱用餐或禁食等 传递方式错误 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等 损、未按急需急送、品种规格错误等 选择错误；不认真查对事件 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品 方法 / 技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、 丢失、未行防护、误照射等 时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌 / 消毒 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要 错误、体位错误等 求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给 书写记录等 药、调剂等不良事件 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引 情告知、未告知先签字同意、告知与书面记 起的不良事件，输血反应 录不一致、未行签字同意等 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致 非预期事件：医疗并发症，非预期重返 ICU 的不良事件 或延长住院时间等 导管操作事件：静点滴漏 / 渗、导管脱落 / 断 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、 裂 / 堵塞、连接错误等 接触化疗药、传染病等导致损害的不良 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢 事件； 失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题， 误；迟报、漏报、错报结果等 但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误 等事件 吸、误咽、未按医嘱执行禁食 / 禁水、无约束 其它事件：非上列之异常事件。 固定、烧烫伤事件等 D. 不良事件的等级 ﹡ Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件 E．事 件 发 生 后 及 时 处 理 与 分 析 ﹡ 导致事件的可能原因： 事件处理情况（提供补救措