中小学生休学、复学申请表.pdf

中小学生休学、复学申请表 受理号： ______________ 学校 姓名 性别 年级 所在班级 禹饰口 . 学 学籍辅号 籍号 监护人姓名 监护人电话 申请 休学 理由 学生签名： 家长签名： 年 月 日 学 学籍 校 主管 意 部门 校长签名： （盖章） 见 意见 年 月曰 （盖章） 年 月 日 申请 复学 理由 学生签名： 家长签名： 年 月 日 学籍 学 校 主管 意 见 部门 校长签名： （盖章） （盖章）: 意见 年 月曰 年 月 日 休学 复学时间 新编入班级 时间 （1 ） 本表由学生监护人负责填与，学校审核上报。 备 注 （2 ） 本表 式一份，学生、学校、学籍主管部门各 份。 （3 ） 证明材料原件或复印件贴此表背面。 学生休学、复学办理说明 有下列情形之一的，学生可以申请休学： （一） 因病经诊断，需停课治疗休养占一学期总学时三分 之 一以上的； （二） 因其他不可抗拒原因确需休学的。 学生休学由学生监护人提出书面申请， 提交《中小学生休 学、复学申请表》和有关证明材料，学校审核同意后，通过学 籍系 统发起办理休学手续并核办， 将申请表和证明材料原件扫 描图片作为佐证材料上传学籍系统，再报教育局登记、核批， 高中 须报市教育局核批。学生休学期间，学校应为其保留学籍。 因病提出休学的，需提供县级及以上医疗单位检查后出具 的诊 断证明（含住院证明），复学时还需提供康复证明（含药 费清 单）；因不可抗拒的原因提出休学的，需出具县级及以上 公安、民 政等有关部门的证明。