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上海市住院医师规范化培训
上海市住院医师规范化培训 第二批教学基地申报表
培训医院名称:
拟申报教学基地医院名称:
申报专科:
申报日期:
上海市住院医师规范化培训联席会议办公室
上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表
2021年10月
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上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表
填 表 说 明
1.教学基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的教学基地时,每个基地均应分别填写一份完整的《上海市住院医师规范化培训教学基地申报表》表1~4,申报表内容应详尽、属实,不漏填。 2.申报表由培训基地所在医院统一提交。
3.表2的《各教学基地专科情况表》,请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。
4.表3中“教学基地负责人”指申报专科的科室负责人。
5.教学基地所在的医院与培训基地所在的医院之间应签订《对口培养协议》,具体内容根据培养需要确定。协议一式三份,教学基地和培训基地所在医院各执一份,递交本申报表时必须同时递交一份协议原件。 6.递交申报表时,请使用打印件,加盖公章后不得涂改。
7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回,请申报单位自留底稿。
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上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表
表1. 教学基地所在医院基本情况表
医院地址 联系人 手机 所在部门 传真号码 邮政编码 办公电话 1.医院资质:(在符合的项目方框内划“√”) 医院类型 医院级别 医院性质 经营方式 综合医院 三级 专科医院 二级 民营医院 非营利 教学医院 一级 私立医院 其他: 其他: 其他: 其他: 公立医院 营利 2.教学条件: 年门诊量: 编制总床位数: 医院科室设置名称: 万人次 张 床位数(张) 医院科室设置名称: 平方米 藏书数量: 册 床位数(张) 年出院病人数: 万人次 教学面积(含教室、示教室、教学诊室): 图书馆藏书种类: 种 医学信息检索条件(请具体说明) 第 4 页 共 9 页
上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表
3.组织管理: 住院医师培训组织管理机构成员及职责: 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等(请列出具体名称): 4.支撑条件:(在是或否栏处划“√”) 项 目 内 容 能提供用于基地建设和管理经费 能否解决住院医师住宿 是否能解决住院医师的奖金与补贴 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 已开展住院医师规范化培训工作的经验 是 否 年 划“是”者请填写具体数值万元/年 平方米/人 元/人/月
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上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表
表2. 各教学基地专科情况表
拟申报成为住院医师教学基地的科室只需填写各学科的《上海市住院医师培训基地**科情况表》(参见另表)中的相关科室情况。一览表如下: 表2-1 表2-2 表2-3 表2-4 表2-5 表2-6 表2-7 表2-8 表2-9 表2-10 表2-11 表2-12 表2-13 表2-14 表2-15 表2-16 表2-17 表2-18
上海市住院医师培训基地内科情况表 上海市住院医师培训基地外科情况表 上海市住院医师培训基地妇产科情况表 上海市住院医师培训基地儿科情况表 上海市住院医师培训基地急诊科情况表 上海市住院医师培训基地神经内科情况表 上海市住院医师培训基地皮肤科情况表 上海市住院医师培训基地眼科情况表 上海市住院医师培训基地耳鼻咽喉科情况表 上海市住院医师培训基地精神科情况表 上海市住院医师培训基地康复医学科情况表 上海市住院医师培训基地小儿外科情况表 上海市住院医师培训基地麻醉科情况表 上海市住院医师培训基地医学影像科情况表 上海市住院医师培训基地医学检验科情况表 上海市住院医师培训基地临床病理科情况表 上海市住院医师培训基地口腔科情况表 上海市住院医师培训基地全科医学科情况表 表3. 申报教学基地自评报告
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