医疗待遇申报个人承诺书【模板】.pdfVIP

医疗待遇申报个人承诺书 本人： （身份证号： ），联系电 话： ，通讯地址： 。我已阅读“基 本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销”办事指南，本人保 证符合办理此项业务办理条件，提供以下材料真实、准确、完整、有 效，且未在其他参保地报销过相关医疗费用， 并承诺由此产生的一切 法律责任均由本人承担。 报销类型 提 供 材 料 张数 备注 住院发票原件 出院证、出院记录、出院小结原件 费用清单原件 《生育服务证》复印件 住院 意外伤害调查表、核查记录、首次病程记录复印件 身份证复印件 持卡人身份证复印件 银行卡或社保卡（居民提供信用社银行卡）复印件 慢特病门诊发票原件 门诊处方原件、费用清单原件或检验报告单 特慢病门诊 身份证复印件 持卡人身份证复印件 银行卡或社保卡（居民提供信用社银行卡）复印件 承诺人（签名、指印） ： 申报时间： 年 月 日