三版严重精神障碍患者随访服务记录表.docxVIP

死亡原因2 间断用药 3 不用药9 死亡原因 2 间断用药 3 不用药 9 此项不适用 3 较差 3 较差 次 2 通常 2 通常 次 3 肇祸 年 月 日 学习能力 社会人际交往 1 轻度滋事 □ □ 末次出院时间 1 无 2 有 1 按医嘱规律用药 1 无 2 有 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 此次随访形式 若失访，原因 如死亡，日期和原因 危险性评定 现在症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会功效情况 危险行为 两次随访期间 关锁情况 两次随访期间 住院情况 试验室检验 用药依从性 药品不良反应 诊疗效果 是否转诊 用药情况 用药指导 康复方法 此次随访分类 下次随访日期 年 月 日 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 1 外出打工 2 迁居她处 3 走失 4 连续 3 次未到访 5 其它 □ 死亡日期 年 月 日 1 躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其它疾病 ⑧不详 □ 2 自杀 3 她杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其它 □ 0 （0 级） 1 （ 1 级） 2 （2 级） 3 （3 级） 4 （4 级） 5 （5 级） □ 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 消极厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其它 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □ 1 良好 2 通常 3 较差 □ 1 良好 2 通常 3 较差 □ 个人生活料理 1 良好 2 通常 3 较差 □ 家务劳动 1 良好 2 通常 3 较差 □ 生产劳动及工作 1 良好 2 通常 3 较差 9 此项不适用 □ 1 良好 1 良好 次 2 肇事 4 其它危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 □ 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除