《中医内科学》关格.pdf

《中医内科学》关格 第四节 关格 关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪犯胃而致 的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病 多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。 关格之名， 始见于 《内经》，但其论述的关格， 一是指脉象， 一是指病理，均非指病证，后张仲景在《伤寒论》中正式作 为病名提出，该书《平脉法》篇曰：“关则不得小便，格则吐 逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病， 属于危重 证候。近年来，在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通 腑降浊法治疗尿毒症，取得了一定的疗效。 本节所论关格，主要是指小便不通并见呕吐者，至于大便不 通兼有呕吐，古时亦称关格，但不属本节讨论的范围。西医 学中泌尿系统疾病引起的慢性肾功能不全，可参考本节内容 辨证论治。 【病因病机】 水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作 用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，以致脾肾阴 阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，气不化水，肾关不开， 则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐，遂发为关格。脾 肾阴阳衰惫是本，湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本 虚标实。在本病病变过程中， 湿浊内阻中焦， 脾胃升降失司， 可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤，可致皮肤瘙痒，或有 霜样析出；湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽，或有尿味，舌苔 厚腻；湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清。随人体禀赋素 质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同，寒化则 表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。随 着病情的发展，正虚不复，可由虚致损。由于阴阳互根，阳 损可以及阴。 又因五脏相关， 肾病可以累及他脏。 肾病及肝， 肝肾阴虚， 虚风内动， 可致手足搐搦， 甚至抽搐； 肾病及心， 邪陷心包，可致胸闷心悸，或心前区痛，甚则神志昏迷；肾 病及肺，可致咳喘，胸闷，气短难续，不能平卧。 综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实，寒热错杂，病 位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为 脾肾阴阳衰惫， 气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃。 由于标实与·本 虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不 胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的极危之候。 【临床表现】 小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便 不通与呕吐并见为主症。 小便不通发生在前， 呕吐出现在后， 呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其； 病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段： 1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾 病症状；的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢 不温，腰脊酸痛，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食 欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡胖，伴有齿印，苔薄 白或薄腻，脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主，但也有 部分病人见有头晕眼花，舌质偏红，脉细数等阴虚征象。 2 ．后期阶段前期阶段症状不断加重，也有一部分关格病前 期阶段症状并不明显，在重感外邪、手术等因素作用下，可 突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作，口中秽 臭或有尿味，或腹泻，一日数次至十多次不等，便秘，肌肤 干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸 缓慢而深， 咳喘气促， 胸闷心悸， 或心前区疼痛， 水肿较甚， 尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便 血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔 厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。 【诊断】 1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征。 2 ．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。 3 ．结合肾功能、 B 超、 Cr 等检查，有助于明确诊断。 【鉴别诊断】 1．走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾 病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内 的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现 小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠。关 格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为 本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在 肾。故与关格有本质的区别