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浅议医学生临床思维能力的培养 临床实习是每一名医学生必经的学习过程,是培养医学生逐步成为合格的、具有一定临床经验医师的重要阶段。对每一名医学生而言,如何将书本上的理论知识运用到病人身上,如何“以病人为中心”诊断、鉴别、治疗疾病,都少不了临床思维的培养。 1 现代临床思维的概念传统的临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1]。这种狭义概念确实在很长一段时间内发挥了重要作用,随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,传统的思维方式已不能满足现代临床医学的需求。现代临床思维的概念已经转变为运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动[2]。 2 医学生临床思维缺陷传统医学教育模式都是分学科学习,从基础到临床,从病因、发病机制到临床表现、诊断、治疗等,虽然每种疾病都进行了详细的讲解,但这些知识点却是分散的,这让医学生在学习的过程中逐渐习惯了从因到果的顺向思维模式,在进入临床实习以后发现,对某些看起来很熟悉的疾病,却不知从何下手,不知如何判断和解决。比如,对肾炎病人,通过书本的学习,学生知道肾炎病人可能出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状,而对于水肿、血尿、蛋白尿、高血压的病人,却不知如何分析和判断。 医学生刚进临床实习时,由于理论知识掌握不牢,临床经验缺乏,见识的疾病较少,往往存在各种临床思维缺陷:(1)思维片面,遇到某些疾病时感觉和印象中的某种疾病很相似,于是断章取义,取其相似之处,忽略其内在差别,胡乱诊治、张冠李戴;(2)思维简化,对某些不典型的病例,只是单纯的看见疾病的某种症状和体征,或是过分依赖实验室检查,从而忽视了整体分析和判断;(3)思维表面化,在分析疾病时,只看到疾病的表面现象,没有分析其本质原因,在解决问题时只会对症处理,没有抓住问题的根本。这些临床思维缺陷导致医学生在实习的过程中不知所措。临床病例表现错综复杂,每个病人都是一个独立的整体,书本上的典型症状、体征,在病人身上可能表现不一样,即使同一种疾病,也有完全不同的临床表现和体征,这就要求医学生在面临这些问题时有科学的临床思维。 3 培养科学的临床思维能力 3.1 正确采集病史和体格检查的方法采集病史和体格检查是培养科学临床思维的第一步,老师应向学生强调其重要性,指导学生正确问诊和查体,避免过分依赖辅助检查,不让临床思维盲目跟着辅助检查走。如在儿科实习时,一名学龄期的女性患儿,因小便常规发现尿蛋白(++++)入院。详细询问病史后了解到:患儿1周前出现右侧颜面轻度浮肿,随后出现双眼睑水肿,无血尿、血便,无头晕、恶心、呕吐、腹痛,无皮疹、皮下出血,无双下肢水肿等。1天前出现乏力、纳差,查小便常规发现尿蛋白(++++)。仔细追问病史了解到患儿在1月前有上呼吸道感染史,未正规治疗。个人史、家族史无特殊。查体:生命体征平稳,血压正常,全身未见皮疹、皮下出血,皮肤、巩膜未见黄染,右侧颜面、双眼睑及双下肢轻度水肿,心肺正常,未扪及肝脾肿大。从以上资料分析:患儿起病急,病程短,有前驱感染的病史,主要阳性体征表现为双眼睑、右侧颜面及双下肢轻度水肿,辅助检查提示尿蛋白(++++),初步考虑患儿为肾源性疾病,但属于肾小管或肾小球,还需进一步鉴别,考虑到肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收,可初步确定为肾小球性。但肾小球疾病又分为原发性、继发性和遗传性,从问诊中了解到,患儿过去史无特殊,没有 肝炎、紫癜病史,也没有家族史,由此可初步排除继发性和遗传性肾小球疾病。 针对原发性肾小球疾病,鉴别是肾小球肾炎、肾病综合征还是孤立性蛋白尿。因患儿有水肿,排除孤立性蛋白尿的可能。最后就只需鉴别是肾小球肾炎或是肾病综合征。由此可见,问诊和查体对于疾病的诊断至关重要,才能很好地指导治疗及预后。 3.2 开展丰富的临床教学活动,加强以问题为基础的学习带教老师应根据不同专业、不同层次的学生设计适当的教学模式,因材施教,依病例情况进行教学准备,从教学查房、病案讨论到实习生小讲课等活动中培养实习生临床思维能力。 3.2.1 教学查房,是最简单、最容易活跃思维的教学方法。在每天的查房过程中,老师可以有意识地引导学生思考,提问。如针对上述患儿提出问题:为什么患儿会出现水肿、蛋白尿?为什么辅助检查结果提示低蛋白血症?