{品质管理FMEA}HFMEA实战案例.pptx

前 言糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加?之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自２０１5年１1～12月应用失效模式及效应分析（ＦＭＥＡ）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。Healthcare FMEA 工作单? Healthcare FMEA 工作单一? 步骤1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）? ?? 本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。? 流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。? 本流程属于高风险流程：1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。?? 检核以下条件：? □警讯事件显示该事件会危及病人安全? ∨内部异常事件报告显示经常发生或高严重度? □外部的资料显示该事件经常发生或高严重度? □欲导入一个新系统或新流程? 其他 无? 步骤2：组成团队? FMEA团队名称 晨曦团队Healthcare FMEA 工作单? 开始日期 2015-10-25? 团员名单 1 赵 鹏预定结束日期 2015-12-155 孟丽丽62 吴艳春3 闫瑞英4 马 欣姚凤霞???7 赵小杰? 组 长康玮 副院长? 负责记录人员 于 宁? ?? 步骤3 绘制流程图一、绘制主流程图护理人员取药护理人员给药医生开具医嘱医嘱班处理医嘱药师调剂A B C D E二、绘制次流程医生开具医嘱次流程A1:主治医师查房A1-1:告知住院医师并记录ABA2:住院医师开具电子医嘱A3:住院医师确认并提交二、绘制次流程医嘱班护士处理医嘱次流程图医生是重新开具医嘱A2是否有误B核对B4B3提交医嘱C转抄执行单否B1B2B5二、绘制次流程药师调剂次流程图CC1:药师打印取药单C2-1:双人核对C :取药2-2C2-3:再次双人核对并签字C3:通知病房护士领药D二、绘制次流程护士领药次流程图DD1:接到领药通知D2:护士取药D2-1:核对给药单D 核对药物2-2：D 双方确认2-3：D3-1:放冰箱、贴床号、姓名D3-2:装注射装置、贴床号、姓名D3-3:固定位置放置D3:药物取回ED3-4:发现非本科室药物退回药房二、绘制次流程护士给药次流程图EE1:核对执行单E2-1:双人查对E2:取药E2-2:取药E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份E3-2:预混胰岛素需充分混匀E3-3:安装胰岛素注射笔用针头E3-4:检查注射部位及消毒E3:注射E4:物品处理E5:观察疗效E6:健康宣教E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度明确进针角度E3-6:抽取相应胰岛素剂量E3-7:胰岛素注射三、填写HFMEA工作单Healthcare FMEA工作单A1主治医生查房告知住院医师并记录1.流程步骤2.3.可能失效模式理解错误造成失效的原因专业知识欠 查房不专 上级医师表达不明确缺心4.5.6.7.8.443严重程度281413发生频率严重指数决策（行动或停止）行动（排除、控制、接受）行动控制停止停止9.描述所采取的行动内涵专业知识学习10.11.12.成效量测专业考试负责人赵鹏YES管理阶层是否同意该措施三、填写HFMEA工作单Healthcare FMEA工作单A1主治医生查房告知住院医师并记录1.流程步骤2.3.4.5.6.7.8.可能失效模式造成失效的原因严重程度记录错误没听清 书写不清楚 写错名生频率6严重指数停止决策（行动或停止）行动（排除、控制、接受）停止停止9.描述所采取的行动内涵成效量测10.11.12.负责人管理阶层是否同意该措施三、填写HFMEA工作单Healthcare FMEA工作单A3住院医师开具电子医嘱1.2.3.流程步骤可能失效模式造成失效的原因医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）对患者病情 医生工作不 专业知识 未理解上级不熟悉认真欠缺医师医嘱4.5.6.7.8.3443严重程生频率严重指数决策（行动或停止）行动（排除、控制、接受）停止行动控制行动控制停止9.描述所采取的行动内涵成效量测上级医师督 专业知识查 学习10.错误医嘱数 专业考试量11.1