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清创缝合手术同意书模板
武冈市人民医院骨外一科
武冈市人民医院 手术知情同意书
科室：门诊 床位： 姓名：殷翠云 年龄：43岁 住院号： 术前诊断：左手食指软组织裂伤 麻醉方法：局麻
拟行手术名称：左手食指软组织裂伤清创缝合术 手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中大量出血，伤口皮瓣血供不佳致缺血坏死需多次手术
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死，关节感染致脓性关节炎，关节活动受限 6、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 7、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。
患者签名： 患者身份证： 日期：2021-02-5
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。
家属/监护人签名： 身份证号码：
与患者关系： 日期：
主管医生签名： 廖博毅 日期：2021-02-05
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
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