病历书写存在重大缺陷处罚制度.docVIP

病历书写存在重大缺陷处罚制度 重大缺陷范围 处 罚（元） 1、病案首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址等重要信息漏写或错写； 20/项 2、入院诊断未在48小时内完成； 100 3、一般患者超过3天无病程记录； 50 4、病危患者超过1天无病程记录； 100 5、危重病例讨论记录24小时内未完成； 100 6、超过一周未书写科主任或副主任以上医师查房记录 100 7、入院后三天病程记录未按时完成 100 8、入院48小 时内无副主任医师查房记录 100 9、危重患者入院24小时内无副主任医师查房记录 100 10、有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后即刻完成， 100 11、输血或使用血液制品当天病程无记录； 100/次 12、无有创检查（治疗）操作记录； 100 13、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）； 200 14、急诊手术术后12小时内本院医生未完成手术记录； 200 15、术后三天病程记录未按时完成； 100 16、对确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录； 100 17、病危（重）患者缺病危（重）通知书 （注：同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达病重通知书给患方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方）； 100 18、病历中代签名； 400 19、书写过程中出现错字、错句，未用双横线，而是采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖原来的字迹； 100 20、实习、试用期医师书写的病历，上级医师超过72小时修改或未注明修改时间； 50 21、各项医疗文书无签名（电子、手写）； 100 22、未书写门诊病历； 100 23、乙级病历：质控评分75分且90分 400 24、抢救记录未在抢救结束后6小时内完成； 200 25、住院超过30天患者无阶段小结； 200 26、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录； 200 27、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录； 200 27、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）； 200 28、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单； 200 29、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单； 200 30、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成； 200 31、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第一联-1）； 200 32、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间书写不一致）； 200 33、知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致； 200 34、手写纸质病历医嘱单，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“〃”标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“〃”标识，均定为“乙级”。 200 35、病历中缺少某项检查的报告单； 200 丙级病历： 1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误； 2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写； 3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写； 4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）； 5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前讨论记录（须另页书写）； 6、缺手术记录或未在术后24小时内完成； 7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）； 8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）； 9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录； 10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录； 11、缺体温单、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单； 12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书； 13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书； 14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成； 15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成； 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成； 17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误； 18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。 19、病历质控分数≤75分。 1、罚款1000元； 2、本年度内不得评先、评优。 3、造成重大影响和严重后果的责任人除经济处罚外，降级职称一级，2年内不得晋升、晋级，不得评先评优。 注：电子病历书写后未及时打印者，所缺医疗文书比照上述处罚标准执行。