基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费改试点工作方案.docx

— PAGE \* Arabic 1 — 基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费改试点工作方案 ? 为进一步深化医保支付方式改，推进完善多元复合式医保支付体系，充分发挥医保支付方式在医改中的调节引导作用，根据市卫计委、市医改办要求，开展按疾病诊断相关组(DRGs)支付方式改试点工作。结合我院实际，制定《关于基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费改试点工作方案》，现印发给你们，请各相关科室根据各自的工作职责，围绕工作要点及任务要求，全面落实各项工作、确保完成任务。 一、总体要求 （一）指导思想 坚持以人民为中心，紧紧围绕深化医药卫生体制改目标，健全医保支付机制和利益调控机制，通过按疾病诊断相关组(DRGs)支付方式改试点，推进医保精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的主动性和积极性，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，促进医疗费用合理控制、诊疗服务优质规范、参保人员受益提高、基金运行安全有效。　　 （二）基本原则 1.总额控制，收支平衡。以基金支出总额预算为前提，以医疗服务数据为基础，通过精准测算，科学确定DRG组付费标准，确保基金合理支付。 2.定额包干，超支不补。完善激励约束和调控机制，病组付费实行“定额包干、超支不补”，促进医疗机构规范服务行为，主动控制医疗成本，提升医疗服务质量。 3.强化监管，兼顾各方。围绕群众就医需求，兼顾“医、患、保”三方利益，细化医保结算流程，完善医保服务协议管理，加强医疗行为监管，降低群众医疗负担，缓解医患矛盾，提高医保基金使用效益。 （三）工作目标 通过开展DRGs付费改试点，发挥医保支付方式指挥棒作用，进一步建立完善医疗机构自我约束机制和风险共担机制，更好地发挥医保对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，提高基金使用效益，维护参保人员利益，提升医疗机构管理现代化、科学化、精细化水平。 XXXX年底前，XX医院作为市属三级公立医院开展DRGs付费改试点，探索建立DRGs付费体系，先行选择20个DRG组实施付费，根据运行情况适时扩大试点内容和实施范围。 二、组织领导 成立我院《关于基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费改试点工作方案》工作领导小组： 组??长：XXX 副组长：XXX、XXX 成??员：XXX、XXX、XXX、XXX 领导小组办公室设在医保办，XXX兼任办公室主任，XX、XXX为办公室副主任。 三、工作内容 根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行诊疗成本与疗效测量评价，利用评价结果完善医保付费机制，推进医保精细化管理，促进医疗机构提升绩效、控制医疗成本。 （一）开展病组分组 1.分组原则 依据病案首页主要诊断，兼顾年龄、手术与否、严重程度、并发症与合并症、住院天数及转归等影响，按照疾病临床特征相似、资源消耗相近的原则实施DRGs分组。 2.分组方法 按照“大类概括、逐层细化”进行归类，以病案首页诊疗信息为依据，以主要诊断和治疗方式为基础，将病例分成内科组、外科组和非手术操作治疗组三个大类，在每个大类下，将临床特征相似、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个病组。 3.分组步骤 （1）初步分类。依据病案首页ICD-10、ICD-9-CM-3编码，将主要诊断或主要操作相似的住院病例，按疾病的器官系统进行归类，形成主要诊断类别（MDC）。 （2）形成病组。在主要诊断类别下，按治疗方式再进行相近诊断分组（ADRG），具体分为内科组、外科组和非手术操作组三类。在此基础上，考虑患者年龄、性别、合并症和并发症、住院费用等因素，将临床特征相似、消耗资源相近的疾病细分为若干DRG组。以DRG组为单位核算确定平均医疗费用。 （3）优化病组。组织病案编码、临床医生、财务和价格管理等人员审核基础数据完整性、准确性、逻辑性，重点审查疾病诊断和手术编码是否规范，主要疾病诊断填报是否错误、漏项，诊断与治疗是否一致，费用与诊断是否相符，疾病编码、诊断顺序是否规范等；病案首页总费用与收费明细是否相符，收费分类标准填报是否准确。清洗完善数据质量，进一步优化DRGs分组。 （二）以疾病诊断相关分组技术为基础，合理确定DRGs付费标准，明确结算规则。 1.确定付费标准 （1）根据试点医院近年来所有患者就医的历史数据，结合临床路径，综合考虑医院之间差异和参保人接受程度，合理测算病组付费标准。 （2）试点医院病组付费标准根据医院类别、等级分别确定，按“同病、同治、同价”原则，同类别、同级别医院同一病组的付费标准相同。DRG组付费标准=该DRG权重×费率。其中： 权重是每一病组内的例均住院费用与全部病例的例均住院费用之比,反映不同病例类型资源消耗程度。