跟骨骨折的手术治疗.ppt

充分牵引跟骨结节的重要性 A B C A B C 载距突是固定后关节面最可靠的支点 A, B, C三个基本固定点 载距突 第五十六页，共98页。 创口关闭 盐水冲洗创口，洗必泰浸泡创口3分钟 充分止血后创口内注入庆大霉素16单位 在创口两端可酌情置入1～2条皮片引流 缝合腓侧付韧带、皮下、皮肤，避免缝上腓肠皮神经 创口加压包扎24h 第五十七页，共98页。 术后处理 术后常规应用抗生素7～10天 术后不做外固定。脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强 术后48～72小时拔除引流物 完全负重需术后2～3个月 第五十八页，共98页。 外侧切口的评价 优点 多数跟骨骨折损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定 切口解剖简单、操作容易和显露方便 缺点 切口的并发症发生率较高 内侧柱损伤难以显露和复位 第五十九页，共98页。 跟骨内侧入路 适应证 单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂 载距突有移位的骨折 内侧柱损伤 体位 患者仰卧在向患侧倾斜的手术台上，屈膝和外展髋关节。踝关节屈曲90度 第六十页，共98页。 内侧切口的种类 Johnson：内踝与跟腱之间作垂直切口 Stephenson：内踝下后方的斜切口 Zwipp：采用改良McReynoldsd的切口，由内踝尖与跟底连线间作横切口长约12cm Burdeaux设计在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm 第六十一页，共98页。 改良McReynoldsd的切口 内踝尖下2cm作横切口长约12cm 切开皮肤、皮下，钝性分离结扎浅静脉 显露并沿切口长度切开分裂韧带 在分裂韧带的近侧显露、分离血管神经束及其内外侧支，用一根细橡皮管向前牵开胫后血管神经束（通常有1根或多根跟内侧支需向后牵开） 第六十二页，共98页。 改良McReynoldsd的切口 第六十三页，共98页。 用骨膜剥离器将拇展肌和副屈肌从跟骨上剥离，向远侧牵开显露跟骨内侧壁 将跟骨内侧面的所有软组织剥清，载距突骨折块和粗隆骨折块的骨折线清楚可见 后跟插入一根史氏针，将粗隆骨折块向下、向后牵拉和外翻对合载距突骨折块复位 可以用一根2mm克氏针对复位作暂时的固定。再根据骨折情况进行可靠的固定 第六十四页，共98页。 Burdeaux内侧切口 在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm，显露跟骨粗隆 切开皮肤皮下和分裂韧带向下直至骨折部位，在此部位要分离保护足底的感觉神经，向前解剖直至找到载距突骨折块 载距突骨折块比跟骨粗隆骨折块更内侧，能通过对它的移动来测试它的稳定性 第六十五页，共98页。 Burdeaux内侧切口 第六十六页，共98页。 Johnson改良内侧纵切口 第六十七页，共98页。 内外侧钢板固定原则 内侧固定 外侧固定 第六十八页，共98页。 内侧切口的复位内固定 先将一根4mm有螺纹的骨圆针插入到粗隆骨折块抵达骨折端 用一把骨膜剥离器插入载距突骨折块与粗隆骨折块之间至跟骨的外侧，分开粉碎鼓起的外侧壁。 压缩骨折块用骨膜剥离器向上抬顶复位。必要时对抬高的骨折块作暂时固定 第六十九页，共98页。 外侧切口的显露 止血带控制下手术有利于显露 切口设计：纵向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底近侧1cm。 第二十四页，共98页。 在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘,距外踝后侧约1-1.5cm行走。在外踝尖与第五跖骨基底的连线上，切口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的走行点。为此，在该切口的近侧和远侧显露时，要钝性分离、显露和避免损伤腓肠皮神经。 腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上切剥 第二十五页，共98页。 外侧切口避免神经损伤 第二十六页，共98页。 在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节面，后关节面的整个后侧和外侧面都可以清楚的显露。 在少数情况需显露跟骨前关节面的时候，可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。 切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧带。 第二十七页，共98页。 3根克氏针“不接触”牵开技术 第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形穿入腓骨尖端。 第二根克氏针穿入距骨外侧颈部 第三根克氏针穿入骰骨。 在跟骨骨折复位时，用一个窄的Homan’s拉钩或椎板拉钩置于跟骨前突上。一个深部拉钩放在距下关节的后面。 第二十八页，共98页。 三根克氏针显露技术 第二十九页，共98页。 外侧切口的复位内固定 探查 跟骨长度、高度和宽度的改变 骨折类型和Bohl