病历书写基本规范.ppt

《病历书写基本规范》;主 要 内 容一、病历书写与医;一、病历书写与医疗安全;典型案例1患者：经过：于20*;存在问题： 1、对于颅咽管癌术;结论：鉴定结果：医方在医疗行为;典型案例2患者：**经过：患者;存在问题：1、未全面履行告知义;典型病历3一期经司法鉴定的医疗;1、记录不全、病历书写不规范，;3、粗心潦草。 名字写错、左右;6、出具不负责任医学诊断证明，;二、《病历书写基本规范》特点;完整住院病历结构图初步、入院诊;一、基本要求中增加了“规范”两;4、日期与时间的写法。病历书写;???术安全核查记录(增加) 。卫;三、病历书写细节上的要求 （一;（二）书写内容的修改增加门急诊;病程记录：首次病程记录增加了详;会诊记录明文要求单页书写。更加;四、承认机打病历 《病历书写;五、尊重患者权利，注重医患沟通;那么，什么情况应该告知？ 特;《民法通则》有关近亲属的定义：;四、病历书写存在的问题;一、门诊病历书写不规范部分人认;二、病历模版的滥用问题有些医护;三、入院记录主 诉但主诉虽;举例：有症状，部分主诉用病名主;主诉：发现急性淋巴细胞性白血病;主诉中有“胸闷、气促”，现病史;对于阳性体征应详细记录，对于重;患者入院后6小时内完成。①高度;诊疗计划要针对病情实际需要，提;病程记录住院病历中最重要的部分;出院记录是患者住院诊疗经过的小;9.同一疾病再入院，对上次出院;死亡记录重点记录病情演变及抢救;11.外科手术相关 1、病情较;关于申请单申请单是写给特检医生