从溶栓时间窗到组织窗.pptx

急性缺血性卒中溶栓的时间窗;急性缺血性脑卒中早期治疗的主要进展：;急性缺血性卒中溶栓的时间窗：指患者发病后可以接受静脉溶栓治疗的时间范围，根据2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南： 推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg, 最大剂量 90 mg，1 分钟内静脉推注 10%，剩余 90% 维持静脉滴注 60 分钟）用于经过选择的发病 3 小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，A） 也推荐静脉阿替普酶溶栓（0.9 mg/kg, 最大剂量 90 mg，1 分钟内???脉推注 10%，剩余 90% 维持静脉滴注 60 分钟）用于经过选择的发病 3～4.5 小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，B-R） ;“时间窗”理论的局限性： 1.Wake up stroke(WUS): 醒后卒中是指睡觉时无新发卒中症状，但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性缺血性卒中的症状或体征，又叫“觉醒型卒中”。按国际惯例将“最后看上去正常-last known well时间（常是患者去睡觉时间）作为卒中发病时间。此外，也有学者提出了“无目击者卒中（unwitnessed stroke）”或“发病时间不明的卒中（unknown onset stroke，UOS）”，两者的概念更为模糊，通常认为是因患者失语、意识丧失或无人陪伴因而无法明确发病时间的卒中，涵盖的范围比WUS更大。这些患者中实际发病时间在“时间窗”内但不能确知具体时间的患者将错失溶栓的机会。 2.不同患者的侧支循环状态和对缺血的耐受程度不同，即使是相同动脉闭塞，其“半暗带”内神经元死亡的速度亦有区别。;Tissue window, not the time window, will guide acute stroke treatment. 随着影像学技术的发展和普及，越来越多的卒中中心已经能够开展急诊高级CT与MR检查，这使得AIS影像学评估可以通过更为高级的影像学检查评估脑“组织窗”，代替既往绝对化的“时间窗”，指导AIS急性期治疗，将是今后卒中领域的研究方向。;组织窗的评价内容是梗死核心和缺血半暗带，评价方法通常为多模式CT 和 MRI 影像学检查。再灌注治疗的目的是尽快使血流恢复，挽救缺血半暗带，组织窗不再刻板的依据固定的时间来决定患者是否适合接受再灌注治疗，而是通过一系列影像学检查结合临床症状来评估患者是否存在足够的缺血半暗带，以此指导再灌注治疗理论上更为合理。 ;基于组织窗的影像学评估;基于组织窗的影像学评估;基于组织窗的影像学评估;适合血管再通治疗的组织窗： 小梗死灶，大缺血半暗带 侧枝循环良好， 临床与影像学不匹配 符合MIStar软件“组织窗”标准：核心梗死＜70ml，缺血半暗带＞15ml，且缺血半暗带/核心梗死比值＞1.8 ;如果发病时间确定患者其发病时间已经超出了传统意义上溶栓的“时间窗”，但影像学评估发现组织窗满足要求的患者是否也可以溶栓治疗？;超时间窗，基于影像学证据的血管再通治疗 基于磁共振DWI-FLAIR 错配指导下的静脉溶栓治疗 MR WITNESS 研究 WAKE-UP 研究 基于灌注MR or CT 多模影像指导下的静脉溶栓治疗 EXTEND 研究 4.5-9h 基于灌注MR or CT 多模影像指导下的机械取栓治疗 DAWN 研究 6-24h DEFUSE 3 研究 6-16h;溶栓前mRS 0-1 患者(69例, 86%),90天预后良好（mRS 0-1）发生率为43.5%，死亡率8.8%，和既往其他类似研究相当，和其他研究在症状发生后3-4.5小时溶栓不同的是该研究距离最后正常”last known well”平均时间为11.3小时。;且安全性与ECASS III 试验出血风险无差异。;WAKE-UP 是一随机，安慰剂对照的临床试验，目的为探究基于 MRI 影像筛选的发病时间未知的急性缺血性卒中患者溶栓治疗的有效性和安全性。该研究从 2012 年 9 月开始，在 8 个欧洲国家的 61 个中心进行，原计划纳入 800 例患者，但是中期由于资金不足，该研究于 2017 年 6 月提前中止，最终纳入了 503 例患者。;所有患者均为按照目前指南推荐不适合静脉溶栓（距最后正常时间超过 4.5 小时），但是确切的发病时间未知（醒后卒中或不知道确切的发病时间）。此外，该研究排除了所有适合机械取栓的患者。  符合这些时间标准的患者都进行 MRI 检查，如果患者的 DWI 显示缺血病灶，而 FLAIR 上未见异常信号（如下图所示），该研究就认为这些患者的确切发病时间窗可能在 4.5 小时内，这些