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病历管理制度 一、病历书写一般要求 1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（2010版）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范（ 2010 年版）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 9、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。 10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 12、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 二、门（急）诊病历书写基本要求 1、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 5、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 6、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 三、住院病历书写的基本要求 （一）病案首页 准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项 （二）入院记录 1、要求入院24小时内由经治医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 5、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全，要求按照系统循序进行书写。 7、有专科情况的应当根据专科需要记录专科特殊情况。主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。 8、辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。包括血、尿、粪和其他检验检查项目，如X线、CT、磁共振等特殊检查。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。 9、初步诊断：应当主次分明、顺序排列、病名规范、书写全面，应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 10、医师签名：经治医师（执业医师）书写签名 （三）病程记录 1、首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。 2、日常病程记录要求： （1）对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。 （2）会诊当天、输血当天应有病